脑卒中背后的杀手感染性心内膜炎 [复制链接]

年5月14日中午，综合ICU一如既往的忙碌着。急诊抢救室紧急转入一位间断发热2月余、突发意识障碍5小时的53岁女性患者，值班的主治医师张瑞芳立即询问病史并查体：2月前无明显诱因出现发热，体温最高39℃左右，伴寒战，无明显头痛，未伴消化道、肺部及泌尿系症状，于当地住院治疗，-4-30血培养出金*色葡萄球菌，当地给予“抗感染”等治疗后，体温仍有反复。1周前再次出现发热，体温最高39℃左右，伴寒战，咳嗽，咳白色粘痰，症状渐加重。5小时前出现意识障碍，呼之不应，对疼痛反应差，无明显呕吐、抽搐。为进一步治疗急来我院。既往23年前因产后大出血患上“席汉综合征”，长期口服优甲乐；“高血压”病史1年，最高达/mmHg，血压控制欠佳；乙肝肝硬化病史1年，每日口服恩替卡韦片。

入院时患者神志昏迷：体温38.4℃，脉搏97次/分，呼吸29次/分，血压99/61mmHg。双手掌、双足底可见多发红色结节，左手小指末梢尤甚，伴红肿；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射左右均迟钝，颈软、无抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，腹壁反射正常，肌张力正常，肢体无瘫痪，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧病理征和脑膜刺激征未引出。结合查体和既往就诊过程，张瑞芳主治医师考虑患者为脓*血症感染性休克，意识障碍考虑脓*症脑病、颅内感染可能，但脑卒中、肝性脑病、垂体危象不能除外，急查头颅CT平扫，提示腔隙性脑梗死，排除脑出血；当地血培养为金*色葡萄球菌，并有系统治疗过程，考虑患者免疫力低下，疾病迁延2月不愈，耐药性金*色葡萄球菌可能性大。请示孙同文主任后予以万古霉素1.0gq12h抗感染治疗，同时予以营养神经、促醒、维持水电解质平衡等对症治疗。结合金葡菌感染特点，患者需排除感染性心内膜炎，立即完善心脏超声进一步明确感染部位。

患者左侧小指及足底的Osler结节

很快，血培养报警提示：金*色葡萄球菌。心脏超声提示：二尖瓣前叶高回声（结合病史，不除外赘生物），二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，左心、右房大左室舒张功能减低。

上述结果证实了我们的猜测，患者是金*色葡萄球菌所致的感染性心内膜炎。培养出来的细菌对万古霉素敏感，患者体温较前下降，第二日清晨意识较前好转。请心外科罗鸿教授会诊后建议感染控制、血小板升至70×10^9/L后可行手术治疗。

然而，我们仍然很疑惑，感染性心内膜炎，为什么会出现意识障碍呢？内分泌科邵明玮主治医师会诊后考虑患者在未使用激素即出现意识改善，故意识障碍无法用席汉综合征解释。请神经内科苑璟主治医师会诊后考虑腔隙性脑梗未能解释患者意识障碍。患者持续高热，颅内感染不除外。鉴于目前血小板较低，建议待血小板升高后行腰椎穿刺术；急性脑梗不除外，建议行头颅MRI进一步明确诊断。

在王岩、杜佳欣主治医师与家属的积极沟通下，家属同意行头颅MRI检查，结果回示后大家大吃一惊，患者双侧颞顶叶、双侧侧脑室旁、双侧基底节区、左侧小脑半球多发急性或亚急性脑梗塞，结合患者病史，再次请神经内科苑璟主治医师会诊，考虑为心内膜上赘生物脱落栓塞至脑血管所致。至此，患者意识不清的原因终于真相大白！患者体温逐渐正常，神志逐渐好转，再次与内分泌科邵明玮主治医师沟通，制定席汉综合征激素用药方案，并告知患者及家属详细抗感染方案后，患者转至当地继续治疗。

小结：

年我国发布首部成人感染性心内膜炎共识--《成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识》：感染性心内膜炎（IE）的发生是一个复杂过程，包括受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎；瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物；菌血症时血液中的细菌粘附于赘生物并在其中繁殖；病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用。

目前最常见的细菌类型由链球菌转变为葡萄球菌，尤其以美国的葡萄球菌感染增长率最高。从我国的病例报告来看，链球菌和葡糖球菌感染居前列。

一、感染性心内膜炎的诊断标准

主要标准：

（1）血培养阳性：①2次独立血培养检测出IE典型致病微生物；②持续血培养阳性检测出IE致病微生物：至少2次间隔12h以上取样血培养阳性；首末次取样时间间隔至少1h，至少4次独立培养大多数为阳性或全部3次均为阳性；③单次血培养立克次体阳性或逆向IgG抗体滴度＞1:。

（2）心内膜感染证据：①心脏超声表现：赘生物、脓肿或新出现的人工瓣膜开裂；②新出现的瓣膜返流。

次要标准：

（1）易发因素：包括人工瓣膜/材料行瓣膜修复的患者、曾患过IE的患者、紫绀型先心未手术修复或仍有残余缺损、分流或瘘管者；修补6个月以内者，还包括梗阻性肥厚型心肌病患者、长期服用糖皮质激素者以及注射*品者。

（2）发热：体温＞38℃。

（3）血管表现：重要动脉栓塞、脓*性非梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害。

（4）免疫学表现：肾小球肾炎、Qsler结节、Roth斑或类风湿因子阳性。

（5）微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据。

明确诊断需要满足下列3条之一：（1）符合2个主要标准；（2）符合1个主要和3个次要标准；（3）符合5个次要标准。疑似诊断需要下列2条之一：（1）符合1个主要和1个次要标准；（2）符合3个次要标准。诊断流程可见下图。

二、感染性心内膜炎的治疗

治疗原则包括：

1.应用杀菌剂；

2.联合应用两种具有协同作用的抗菌药物；

3.大剂量，使感染部位达到有效浓度；

4.静脉给药；

5.长疗程，一般为4～6周，人工瓣6～8周或更长，以降低复发率。

由于血培养结果往往滞后，对于疑似IE、病情较重且不稳定的患者积极启动经验治疗策略：自体瓣膜IE轻症患者可选用青霉素、阿莫西林或氨苄西林联合庆大霉素。青霉素过敏者可使用头孢曲松。人工瓣膜IE未确诊且病情稳定者，建议停止所有抗生素，复查血培养。病原体可能为葡萄球菌属者，宜选用万古霉素+庆大霉素+利福平。万古霉素无效、不耐受或耐药株感染者，可用达托霉素代替。

外科推荐适应症

手术时机

推荐级别

证据级别

瓣膜急性反流/梗阻致顽固性肺水肿或休克

急诊

I

B

瘘入心腔或心包致顽固性水肿或休克

急诊

I

B

瓣膜急性反流或梗阻，致心衰或血流动力学恶化

急诊

I

B

外科推荐适应症

手术时机

推荐级别

证据级别

局灶性不易控制的感染

亚急诊

I

B

持续发热或血培养阳性大于7-10天

亚急诊

I

B

抗感染治疗后赘生物仍增大，1次或以上栓塞事件

亚急诊

I

B

赘生物大于10mm伴其他高危因素

亚急诊

I

C

孤立性赘生物大于15mm

亚急诊

IIb

C

三、感染性心内膜炎的预后

并发症包括神经系统并发症、急性肾功能衰竭、脾脓肿、心肌心包炎等等。根据文献报道，大约20%-40%的患者会发生神经系统并发症，主要表现为脑卒中，也可能出现脑膜炎、脑脓肿等。卒中是IE常见的并发症和死亡原因之一，其中尤以金*色葡萄球菌感染的患者最为常见，甚至还有以卒中为首发症状。在发生卒中的IE患者中，大约70%为脑梗死和TIA，30%为出血。卒中并发症会严重影响患者的预后，增加死亡率。其所致的脑梗死是由赘生物脱落栓塞至脑血管导致，据统计，IE患者70%-90%的颅内栓塞都位于大脑中动脉区域。IE患者发生的脑栓塞，绝大多数病变都位于左心系统。IE所致的脑栓塞非常容易发生出血，静脉溶栓后的出血风险高达20%，因此目前普遍认为IE并发脑栓塞的患者不应积极溶栓。关于抗栓治疗同样争议很大，有研究认为对这类患者抗血小板以及抗凝治疗都可能是有害的，不仅不能降低栓塞风险，反而增加了出血。关于IE并发脑栓塞的抗栓治疗，年《AHA成人感染性心内膜炎诊断、抗菌治疗以及并发症的管理的科学声明》做出了如下推荐：对于机械瓣相关IE合并中枢神经系统栓塞的患者，中止各种形式的抗凝治疗至少2周是合理的（Ⅱa,C）。不推荐对IE患者起始应用阿司匹林或其他的抗血小板药物（Ⅲ,B）。在无出血并发症的IE进展阶段，重启长期的抗血小板治疗可能是合理的（Ⅱb,B）。

我国近年来临床上对IE的早期发现、及时诊断、规范治疗仍差距较大。在无病原学证据或感染科专科医生会诊发热原因及超声证据下不规范使用抗生素，掩盖病情，延误治疗，导致各种严重并发症。我们需要认真学习、理解与贯彻共识，提高IE防治水平。早诊断、早治疗、合理规范处理、减少并发症、改善患者预后。