文章摘要
SiUnLee等结合相关文献就血泡样动脉瘤（Bloodblister-likeaneurysms，BBAs）微观形态进行分析后认为颈内动脉背侧壁破裂动脉瘤可以分为3型。1型定义为没有动脉瘤结构的颈内动脉背侧壁破裂动脉瘤。2型定义为有短小的瘤颈且瘤壁有假膜覆盖。3型动脉瘤即囊状动脉瘤，表现为真实瘤壁和相对坚固的瘤颈。
研究背景
血泡样动脉瘤（Bloodblister-likeaneurysms，BBAs）定义为生长在颈内动脉非分叉部的小型薄壁动脉瘤。虽然BBA约占破裂动脉瘤的1%，但其是蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）的重要病因。由于BBA瘤壁脆弱，其预后往往较差，治疗方式仍存争议。尽管人们认识到一些囊状动脉瘤的病因如动脉粥样硬化和血流动力学压力等也可能是BBA的主要病因之一，BBA的发病机理仍不清楚。由于BBA治疗术中出血风险较高，获得其病理标本十分困难。因此，目前鲜有研究报道BBA的组织病例学资料。基于以上背景，来自韩国首尔国立大学神经外科的SiUnLee等报道了2例因BBA破裂所致的SAH患者，并且基于组织病理学和微观形态对BBA的发病机理进行研究。该研究成果发表于《JournalofClinicalNeuroscience》杂志。
图1
（病例1）：42岁男性，表现为突然头痛、呕吐和嗜睡。CT扫描提示广泛弥散SAH（A）。DSA证实右侧颈内动脉背侧小型动脉瘤（B）。开颅后可见BBA表面覆盖血块（C），将血块切除后可观察到颈内动脉背侧壁一个不凸起的缺损，看上去像动脉瘤的瘤颈（D）。病理标本HE染色显示BBA瘤壁中层纤维化（E）。VanGieson染色连续切片可观察到瘤壁中层和外膜之间存在大片血肿（F）。
图2
（病例2）：63岁女性，表现为突发头痛和嗜睡。CT扫描显示广泛弥散SAH和脑室内出血（A）。DSA证实左侧颈内动脉背侧的囊状结构（B）。开颅后显示该动脉瘤瘤颈短小、体型呈囊状、周围覆盖有纤维素块（C）。组织病理显示瘤壁平滑肌的纤维化和局部分布混杂（E）。VanGieson染色证实瘤颈处的内弹力膜完整，且瘤壁外膜中未观察到密集的胶原组织（F）。对于破裂处瘤壁组织的HE（G）和VanGieson（H）染色均未找到正常血管结构。
病例分析
此外，SiUnLee等结合相关文献就BBA微观形态进行分析后认为颈内动脉背侧壁破裂动脉瘤可以分为3型（图3）。1型定义为没有动脉瘤结构的颈内动脉背侧壁破裂动脉瘤。具体表现为：没有瘤颈，但有瘤壁缺损且有纤维素块覆盖，缺损的边缘为正常的血管组织。本研究的病例1就属1型动脉瘤。该型动脉瘤由于缺乏坚固的瘤颈，在治疗时较其他类型动脉瘤更易发生破裂出血，因此不能对动脉瘤直接夹闭或者包裹后夹闭（图4）。2型定义为有短小的瘤颈且瘤壁有假膜覆盖。本研究的病例2就属2型动脉瘤，其在破裂处边缘周围存在小型瘤颈。组织病理学证实病变组织内弹力膜的破坏和平滑肌细胞混乱分布，这些在囊状动脉瘤中常见。上述性质提示2型动脉瘤可能在其发展成为囊状动脉瘤前发生破裂（图5），对于此类动脉瘤可以直接夹闭。3型动脉瘤即囊状动脉瘤，表现为真实瘤壁和相对坚固的瘤颈。
图3颈内动脉背侧壁破裂动脉瘤分类
图4
（A）和（B）：血流动力学压力和动脉粥样硬化导致夹层形成和管壁内部血肿。
（C）：夹层使得管壁脆弱无法承受血流动力学压力，造成颈内动脉背侧壁破裂。这和地震的发生机制类似。
（D）：后续在缺损处形成的纤维素块使得动脉瘤呈囊状。
图5
（A）和（B）：血流动力学压力作用在动脉壁上使得管壁轻微向外突出，形成小凸起。
（C）：此凸起在发展成为囊状动脉瘤前就发生了破裂。这和火山喷发的发生机制类似。
（D）：破裂处纤维素块的形成使得动脉瘤呈囊状。
基于以上结果，SiUnLee等认为这是首项基于组织病理学和微观结构描述BBA发病机理的研究，但仍需要更多的组织病例学研究来证实他们的发现。
（医院张颖影组稿，医院诸德源编译，医院赵开*副教授审校，《神经介入资讯》主编、医院脑卒中中心兼神经介入中心主任刘建民教授终审）
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