北京白癜风专科医院怎么走 http://m.39.net/pf/a_4611046.html编者按
Castor?支架作为国际首款分支型覆膜支架，采用独特的一体化结构，定位于主动脉Z2区，为治疗累及弓上分支的主动脉疾病提供了新的思路和解决方案。自年6月26日国内获批上市以来，Castor?支架已在医院临床植入近例，造福广大主动脉疾病患者。在Castor?支架上市三周年之际，我们将通过系列专题文献，分享Castor?支架最新学术进展。
目的
评估分支TEVAR技术治疗复杂主动脉弓部病变的近期疗效。
方法
回顾性分医院年4月至年12月应用分支TEVAR技术治疗的18例需重建左锁骨下动脉的主动脉病变患者的围手术期及随访资料。
结果
置入Castor?外分支支架16例，自制内分支支架2例，器械释放成功率%，手术成功率%，无术中死亡病例。术后并发症2例：支架近端逆撕夹层1例（行开放手术）、大面积心梗1例（死亡）。17例患者获得随访，随访时间1~8个月。术后第30天16例CTA检查1例发生III型内漏，分支支架血流通畅。术后6个月8例CTA检査无内漏,1例左锁骨下动脉支架远端闭塞,予远端置入支架解决，无新发死亡病例。
图1自制内分支支架示意图1A：内分支支架连续缝合于主体支架内部；1B，1C：自制内分支支架内、外结构；1D：改装后的支架送回原输送系统内
图2内分支支架置入过程2A：主动脉弓部造影(红色箭头所示为左椎动脉)；2B：经左锁骨下动脉内分支窗孔(红色箭头所示)置入1枚Fluency10-40mm覆膜支架；2C：左锁骨下动脉通畅，主支架近端Ⅲ型内漏；2D：经左椎动脉窗孔置入1枚Viabahn5-2.5mm覆膜支架；2E：造影确认，左椎动脉通畅；2F：漏口位于左椎动脉与左锁骨下动脉之间(红色箭头所示)；2G：可控弹簧圈封堵漏口；2H：造影复查，夹层及内漏封闭满意
图3Castor?外分支支架置入过程3A：主动脉弓造影；3B：导丝导引下向弓部推送支架；3C：分支支架拉入LSA；3D：释放主体支架；3E：释放LSA分支支架；3F：球囊后扩张；3G，3H：造影复查，瘤体封闭满意，无内漏
图4Castor?支架术后6个月随访4A：术后1个月CTA，LSA支架远端狭窄(红色箭头所示)；4B：术后6个月CTA，LSA支架远端闭塞(红色箭头所示)；4C：术中造影证实；4D：球囊扩张LSA远端；4E：远端支架置入后造影，血流通畅
图5自制内分支支架术后1个月随访5A：患者术前CTA，夹层逆撕至左椎动脉；5B，5C：术后1个月CTA复查，LSA近端Ⅲ型内漏，左椎动脉及LSA分支支架血流通畅
讨论
TEVAR手术虽然已广泛应用于主动脉疾病的治疗，但是近端锚定区不足或不健康的降主动脉夹层及胸主动脉瘤并不能得到安全有效的修复。据统计，约有26%~40%的患者需LSA重建，这部分患者主要涉及以下情况：
(1)降主动脉瘤近端瘤颈长度＜15mm；
(2)主动脉夹层近端第一破口与LSA间距离＜15mm；
(3)夹层健康锚定区(无逆撕夹层或血肿)长度＜15mm；
(4)夹层近端第一破口或动脉瘤已累及LSA。
目前重建LSA的方法主要包括杂交TEVAR手术、平行TEVAR技术、开窗TEVAR技术及分支TEVAR技术。分支TEVAR技术在预开窗基础上解决了支架间III型内漏问题。根据分支支架位置可将其分为外分支和内分支两种。外分支支架即分支支架位于主支架外。国内心脉医疗?上市一款针对LSA重建的Castor?一体式外分支型主动脉覆膜支架。其操作特点与开窗支架技术类似，也存在着如何准确定位及定位导丝解缠绕问题，此外，其仅能够重建弓上单一的分支。本组16例患者应用Castor?外分支支架，器械释放成功率及手术成功率%,术后30d新发RTAD1例，无死亡病例，近期结果满意。内分支支架即分支支架位于主支架内，克服了外分支支架需要更大释放空间的问题。目前库克及泰尔茂等公司已可为临床提供用于TEVAR的分支支架，可重建弓上三分支，但国内尚无可用成品。为满足临床需求，我中心尝试自制内分支支架的应用，即在体外预开窗的基础上，沿LSA窗孔向主支架内部缝合1枚经裁剪过的8~10mmViabahn覆膜支架。本组2例患者由于病变累及Z2或Z1区，限制了Castor?支架的使用，所以采用自制内分支支架隔绝病变并一期重建弓上分支动脉，术中器械释放成功率%，手术成功率%，但双开窗加单分支病例围手术期因大面积心梗死亡，虽为非主动脉原因，但应与手术时间偏长等因素相关。单开窗加单分支病例新发III型内漏1例，与分支支架无关，与椎动脉开窗相关。Tsilimparis等报道了54例应用内分支支架治疗的患者，技术成功率98%，脑卒中发生率5.5%，截瘫率1.9%，术后6,12,18个月的总体生存率为92%、82%、82%，分支通畅率为98%、98%、98%。这些长期随访结果表明分支TEVAR技术是比较理想的弓上动脉腔内重建方法。
Castor?外分支和自制内分支TEVAR技术的关键点均为术中分支支架准确定位的方法及定位导丝解缠绕的方法。由于弓部解剖的特殊性，定位均需在降主动脉完成，只有将主动脉弓完全展开才能找到准确的切线位，术中造影定位是最准确的手段，具体操作是右前斜位下找到升主动脉与降主动脉内导丝重合的角度后，得出左前斜的互补角度，在此角度上将分支动脉开口的Marker在大弯侧旋转成一条直线，然后再向弓部推送支架。此外,还需要调整管球的头位与足位投射角度，使其与分支动脉开口垂直。定位导丝解缠绕可通过三步法简单、准确完成。首先在左前斜位置上旋转主支架使主导丝与定位导丝完全分开，此时分支支架开口的Marker应位于小弯侧；然后，在右前斜位置上观察两根导丝的关系；最后，再回到左前斜切线位置上，当定位导丝在主导丝的前侧时，将支架顺时针度旋转，反之做逆时针度的旋转，将分支动脉开口Marker在大弯侧旋转成一条直线，然后向弓部推送支架。
综上所述，分支TEVAR技术是重建弓上分支动脉的有效方法之一，近期结果比较满意，远期结果还有待于更长时间的随访观察。分支支架的可控准确释放是关键，掌握术中分支支架准确定位的方法及定位导丝解缠绕的方法可有效提高手术成功率。Castor?支架的有效性及安全性较高，但仅能够重建弓上一支分支动脉。自制分支支架可重建多支分支动脉，但需要改造支架，需要精确的术前测量及有效的辅助释放装置。
结论
分支TEVAR技术是重建弓上分支动脉的有效方法。
作者
潘红瑞罗光泽罗宇东范海伦冯舟朱杰昌张益伟胡凡果戴向晨
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
