物华天宝middot第4期LVIS支 [复制链接]

第4期

作者：崔永强*,杜娟*,蔡艺灵*,刘爱华,缪中荣

单位：医院(*中国人民解放*战略支援部队特色医学中心)

前言

LVIS支架是一款高金属覆盖率动脉瘤辅助支架，由2条不透射线的金属钽丝及16条镍钛合金丝编织而成，支架网孔最小为1mm，可以放心使用最小直径的弹簧圈，并且能够实现更好的瘤颈重塑。其金属覆盖率最高可达23%，可以提供更好的血流导向效应，对于夹层动脉瘤、血泡样动脉瘤、微小动脉瘤、巨大动脉瘤均具有优势。LVIS是编织支架，可根据不同病变情况提供相应的治疗选择，如Half-T、灯笼技术等。支架释放80%以内都可回收到微导管中。

病例详情

韩某某，女，62岁，主因间断头痛3年，加重1年入院。患者于年无明显诱因出现头痛，表现为右侧颞部轻中度跳痛，症状持续约数秒后好转，每7～8天发作1次，不伴视物异常及恶心、呕吐，未干预。自年起患者自觉症状较前加重，表现为程度较前加重，频率较前增多，每日可发作3～4次。7月13医院就诊，行颅脑MRI及MRA检查，影像结果提示：双侧额叶脑白质区、双侧侧脑室旁散在缺血灶；右侧颈内动脉床突上段动脉瘤可能性大；左侧椎动脉下段显示欠清。医院未予以特殊处置并建议外院详查。7月29日患者为求进一步诊医院，头颈部CTA提示：右侧颈内动脉交通段管壁凸起，动脉瘤可能性大。CTP提示双侧脑灌注对称。患者病程中无肢体麻木、言语不利、饮水呛咳、吞咽困难，无头晕、头痛、耳鸣、听力下降，无肢体抽搐、二便障碍。病程中无心慌、胸闷、心悸、大汗等。发病以来精神、饮食、二便、睡眠可，体重较前无明显变化。入院时查体，神经系统未见明确定位体征。

诊断

右侧颈内动脉床突上段动脉瘤。

患者家属治疗意愿强烈，坚决要求介入治疗。术前给予阿司匹林肠溶片mg+波利维75mg双抗治疗3d。

治疗

气管插管全麻后行脑血管造影，提示右侧颈内动脉床突上段动脉瘤，约5.0×6.2mm，宽颈，动脉瘤近端颈内动脉管腔轻度扩张。

根据造影的二维及三维评估，拟定手术计划为支架辅助栓塞。因动脉瘤近端血管迂曲且有轻度扩张，选择LVIS支架，贴壁良好，同时可使用“灯笼”技术推密动脉瘤颈部分，起到促进内皮化，减少复发作用。首先将6F指引导管（Envoy,Cordis）置于右侧颈内动脉岩段，以0."Traxcess微导丝引导HeadWay21微导管小心置于右侧大脑中动脉水平段，再将完美塑形的Echelon10微导管置入动脉瘤腔内。

沿Echelon10微导管导入4mm×18mmAxium微弹簧圈（柯惠），弹簧圈无法稳定，经HeadWay21微导管置入4.5mm×20mmLVIS颅内支架（MicroVention）完全释放覆盖瘤颈。

继续填塞4mm×18mmAxium微弹簧圈并解脱，此后依次填入3mm×8cm、3mm×8cm、3mm×8cm、2.5mm×4cm、2mm×4cm、1.5mm×4mm、1.5mm×4cm7枚弹簧圈，复查造影提示动脉瘤填塞满意，远端分支无缺失，手术结束。予ProGlide缝合器（雅培）闭合右侧股动脉穿刺点，术后全麻清醒，神经系统查体未见明确定位体征。拟继续双抗半年后复查。

讨论

患者系现役*官家属，手术日正值“八一建*节”，也算是咱们介入医生为中人们解放**属的健康建设贡献了自己的菲薄力量！这是一个颈内动脉眼动脉段绝对宽颈动脉瘤，形态不规则，瘤颈很宽，密网支架（血流导向装置，如PipelineFlex、Tubrige等）是其很好的选择，但患者因密网支架不能报销患者拒绝使用。采用普通支架辅助弹簧圈栓塞技术，难以保证动脉瘤的致密栓塞，复发率相对较高，所以我们采用了相对密编的新型支架LVIS，网眼仅1mm，金属覆盖率17～23%（普通支架金属覆盖率为10%左右），再通过术中支架释放时“推送支架”和“回撤微导管”推拉结合张力释放支架中段局部推密技术，明显提高跨越动脉瘤颈部位支架金属覆盖率（若术中操作得，LVIS支架局部金属覆盖率可达30%左右，接近密网支架的金属覆盖率）。此例患者治疗过程中，通过小心细致的“推送支架”和“回撤微导管”相互配合的推密技巧，跨越瘤颈处的支架局部推密，瘤颈金属覆盖率明显提高，达到了“类密网支架”的疗效，且有助于降低动脉瘤复发率。该推密效果经国内部分介入专家证实，有进一步降低动脉瘤复发率的作用。

最后附上常用的几种脑血管支架的介绍与比较，希望诸位能有所帮助！

1、目前常用颅内支架为以下几种：Neuroform、Leo、Enterprise以及Solitaire。Neuroform为激光雕刻的开环设计，金属復盖率约为11%，Enterprise和Solitaire为激光雕刻的闭环支架，金属復盖率分别约为10%及6%，Leo为编织支架，金属復盖率约为11%。缺点：可视性差，金属覆盖率低，网孔大或者支架支撑力不够，易造成弹簧圈的逃逸和突出。尽管目前多种支架的出现，为宽颈动脉瘤的介入治疗带来了多种选择，但宽颈动脉瘤完全栓塞率和治疗的安全性仍有待提高

2、新型支架LVIS支架具有一定的血流导向作用，并且因操作方便、并发症低而在临床上广泛应用。LVIS支架是新一代自膨式镍钛编织支架，由复合式单根金属丝编织闭环设计，有良好的顺应性、贴壁性及较高的金属覆盖率，它全程可视，两端有展开的端点，支架系统释放80%仍能回收。目前LVIS主要有2种系列的产品，即LVIS与LVISJr，LVIS与LVISJr有一些不同之处。LVIS通过0.的微导管进行释放，有2条螺旋状的金属可见丝及4个端点（两端），网眼为1.0mm，推荐用于直径2～5.0mm的血管，金属覆盖率大约为23%。LVISJr通过0.的微管（内经0.43mm）进行释放，有3条螺旋状的金属可见丝及3个端点，推荐用于直径2～3mm的血管（有报道它适用于小至1.5mm的血管）。其金属覆盖率大约为18%。但它有更大的网眼1.5mm，所以采用LVISJr支架进行穿网眼技术可能更容易。

与普通支架相比，LVIS支架的金属覆盖率约为23%，而普通支架大为10%。LVIS支架通过推拉操作，可进一步增加瘤颈处的金属覆盖率，发挥增强血流导向的作用。有报道后交通动脉瘤采用该方法后瘤颈金属覆盖率约为35%，达到类似pipeline的金属覆盖率（30%～35%），金属覆盖率只是影响血流动力学的参数之一，而这种“压缩”方法有可能通过改变瘤颈处血流动力学，提高动脉瘤的治愈率。对于部分分叉部位和瘤颈发出重要分支的宽颈动脉瘤，通过灯笼技术（“灯笼”方式指瘤颈处LVIS支架直径增宽），LVIS支架能比其它支架更好地保护动脉瘤颈。但LVIS支架释放过程稍复杂，需要“推送支架”和“回撤微导管”相互配合，特别是在血管迂曲拐弯处有支架打开困难或贴壁不良的情况。此外，多数学者主张虽然LVIS是网眼密的支架，能起到一定的血流导向作用，但即便多个LVIS支架覆盖，仍不能替代血流导向装置。

3、为了进一步提高宽颈动脉瘤的治疗效果，血流导向装置出现了。血流导向装置（flowdiverter，FD）Pipeline，Surpass，FRED，SILK，Tubridge等作为颅内动脉瘤血管内治疗的重大突破，体现出从动脉瘤囊内填塞到载瘤血管重建的治疗理念转变，为复杂性动脉瘤的治疗带来了全新的方法，使宽颈动脉瘤的治疗进入一个新时代。

Pipeline支架是较常用的血流导向装置，作为血流导向装置，具有高编织、高金属覆盖率的特征。该治疗方式将以往的囊内介入发展为重建载瘤动脉，这种方式不仅可以改变进入动脉瘤的血流，还可以促进血管内膜化修复重塑载瘤动脉，且无需多枚弹簧圈的瘤内填塞。但血流导向装置因存在一些缺点临床推广受限，缺点主要有：适应证有局限性，对于在破裂动脉瘤和后循环动脉瘤中的应用尚需谨慎，存在不确定的并发症，费用贵，致栓性高，其顺应性不足以通过弯曲的及较小的血管，远期疗效需进一步证实。