成人胸主动脉瘤的治疗 [复制链接]

引言

有几种病因均可导致胸主动脉瘤(thoracicaorticaneurysm,TAA)。TAA的自然病程是进行性扩张，扩张速度取决于动脉瘤的位置及其基础病因。虽然大多数TAA没有症状，但出现症状或存在动脉瘤相关并发症(如，急性主动脉瓣关闭不全、主动脉夹层、主动脉破裂)的患者应接受修复[1-5]。对无症状性TAA的保守治疗旨在减轻对主动脉的压力并限制主动脉的进一步扩张。无症状的TAA患者若不满足择期TAA修复术(开放性或腔内修复术)的直径标准，则应该接受评估有无已知与胸主动脉瘤和夹层(thoracicaorticaneurysmanddissection,TAAD)相关的遗传疾病，患者还需要持续监测动脉瘤。对于不具备治疗胸主动脉疾病专业技术的医疗机构，应将患者转送至治疗量大的心血管医疗中心，以获得可能的最佳结局[6]。本文将总结TAA的治疗。TAA的病因、自然病程、临床特征和诊断。

修复指征我们同意来自美国心脏病学会、美国心脏协会和血管外科学会的主要心血管学会指南，即推荐对所有症状性TAA(破裂、并发主动脉夹层、导致疼痛)进行修复[1-5]。一般而言，在破裂或其他并发症的风险未超过修复相关风险时，不推荐对无症状TAA进行修复。是否对无症状TAA进行修复取决于其直径、位置和扩张速度，并且根据是否存在基础病因[如，马方综合征、二叶式主动脉瓣畸形(bicuspidaorticvalve,BAV)]还有一些特殊考虑。虽然胸主动脉择期修复术的并发症发病率和死亡率仍然很高，但对于满足修复标准的患者，与内科治疗相比，开放手术的生存率更好，并且鉴于腔内修复术比开放手术有优势，故腔内修复术的生存率也应比内科治疗更好。不满足修复标准的无症状TAA患者应接受内科治疗。

指征总结—针对胸升主动脉和胸降主动脉TAA修复术的推荐包括下列内容，将在下文详细讨论。

●症状性(非破裂)或破裂TAA

●无症状的胸升主动脉瘤：

?舒张末期主动脉直径5-6cm或主动脉大小指数[主动脉直径(cm)/体表面积(bodysurfacearea,BSA)(m2)]大于等于2.75cm/m2[7]。

对于遗传介导性TAAD患者，包括综合征性疾病(如，马方综合征、Loeys-Dietz综合征、血管埃勒斯-当洛斯综合征和Turner综合征)和非综合征性疾病(如，家族性TAAD或BAV)，建议将更小的直径(如，4.5-5.0cm)或主动脉大小指数作为修复指征。

?对于接受主动脉瓣手术的非Turner综合征患者：舒张末期主动脉直径大于4.5cm。

●无症状的胸降主动脉瘤：

?对于大多数普通体型的成人：直径6-7cm

?手术风险高的患者：直径大于等于7cm

?对于遗传介导性疾病(综合征性或非综合征性)患者，建议以较小的直径(如，5.0-6.0cm，取决于具体疾病)作为修复指征。

?对于体型较小的患者(包括许多女性)，可将主动脉直径或主动脉大小指数超过无动脉瘤主动脉(正常节段)直径或主动脉大小指数的2倍作为修复指征。

●直径小于5cm的无症状TAA快速扩张，扩张速度大于等于每年10mm[8]。对于有相关遗传介导性疾病的患者，建议将较低的扩张速度(每年5mm)作为修复指征[5]。

症状性(非破裂)和破裂TAA—虽然大多数TAA无症状，但TAA可产生多种症状和并发症，可能危及生命。TAA相关胸痛可能提示动脉瘤快速扩张、夹层或破裂。在真性TAA或胸腹主动脉瘤中，胸痛伴急性夹层证据可能是TAA的首发和唯一体征[9]。由动脉瘤引发症状的患者都应接受修复术[4]。

已有研究提示，对于未经治疗的大型胸升主动脉瘤或胸降主动脉患者，相比于任何其他病因，更可能死于动脉瘤相关并发症[10]。在数项病例系列研究中，接受内科治疗的患者中有32%-68%发生动脉瘤破裂，32%-47%的死亡由破裂造成[11-15]。未接受修复的TAA患者的1年、3年和5年生存率分别为65%、35%和20%。破裂(或其他并发症)发生后，在未接受修复的患者中，心血管疾病是第二常见死因。破裂TAA的总体死亡率很高。只有大约一半的破裂TAA患者可以存活到被送至急诊科接受治疗[16]。在不进行修复的情况下，破裂TAA几乎均会致命。遗憾的是，不管采取何种修复方法，很大一部分破裂TAA患者依然无法存活[4,17]。

无症状TAA—对无症状TAA进行择期修复术可降低TAA并发症的发病率和死亡率，但在破裂或其他并发症的风险未超过修复术的风险时，不推荐对无症状TAA进行择期修复术。开放性或腔内修复术的良好结局加强了在达到下文所述阈值(直径、扩张速度)之前修复TAA的需要，超过这些阈值后，破裂的风险就会急剧增加[18,19]。

TAA破裂最重要的决定因素是动脉瘤直径[10,20-23]。其他因素也会增加破裂的风险，例如主动脉直径快速扩张、同时存在BAV或结缔组织病[7]。

对于个体患者，合并心血管疾病会使对择期修复术的选择更加复杂。大多数患者都存在心血管疾病，其会增加手术的风险，还会增加患者在发生TAA并发症之前死亡的可能性。

直径标准—TAA破裂或其他并发症(如，夹层)最重要的决定因素是动脉瘤直径[14,20-22,24]。推荐行择期修复术的直径阈值根据动脉瘤的位置和病因以及其他因素而不同[14]。一个研究小组发现，动脉瘤破裂的临床阈值反映了主动脉壁的固有生理局限。随着主动脉的直径接近6cm，其扩张性快速下降[25]。当直径等于6cm时，主动脉失去了自然弹性，实际上变成了一个硬性管道。当血压达到mmHg时(剧烈运动或情绪劣性应激时很容易达到该值)，直径6cm主动脉的管壁所产生的压力会达到或超过主动脉组织的最大抗拉强度[25]。

散发性TAA—对于散发性(退行性)TAA患者(即，与遗传介导性疾病无关)，我们建议对舒张末期主动脉直径为5-6cm的胸升主动脉瘤患者和围手术期并发症风险低且主动脉直径为6-7cm的胸降主动脉瘤患者进行择期修复术。对于风险较高的胸降主动脉瘤患者，我们采用降主动脉直径大于7cm作为修复标准[14,20-22,24]。

根据观察性研究，TAA并发症(破裂、夹层)的风险随着主动脉直径的增加而增加，尤其当升主动脉直径超过6cm或者降主动脉直径超过7cm时[24]。

●一项早期研究纳入了例胸升主动脉瘤和/或胸降主动脉瘤患者，发现动脉瘤直径小于4.0cm的患者5年总体破裂风险为0，与之相比，对于动脉瘤直径在4.0-5.9cm和直径大于等于6.0cm的患者，风险分别为16%和31%[20]。对于TAA直径大于6.0cm的患者，每年复合终点(破裂、夹层或死亡)发生率为15.6%。

●在另一项纳入例患者的病例系列研究中，在动脉瘤破裂或出现夹层时，胸升主动脉瘤的中位直径为5.9cm，胸降主动脉瘤的中位直径为7.2cm；胸升主动脉瘤直径大于6cm时，其破裂或出现夹层的风险增加25%，而胸降主动脉瘤直径大于7cm时，其破裂或出现夹层的风险增加37%[22]。

●一项后来的前瞻性研究纳入了例主要为胸升主动脉瘤(72%)的患者，发现TAA直径在小于5.0cm、5.0-5.9cm和大于等于6.0cm的情况下，每年出现夹层或破裂的总体发生率分别为2%、3%和7%[14]。在TAA直径大于等于6.0cm的患者中，每年破裂、夹层或死亡的复合终点总体发生率为16%。TAA大于6.0cm的患者中，总体5年生存率为56%。未经手术治疗(未详细说明瘤体直径)的患者5年生存率为54%。相比而言，择期手术治疗使TAA患者的生存率恢复到了与匹配对照人群相近的水平。

●另一项回顾性研究纳入了例患者进行评估，41%的患者被认为任何干预措施对其都存在高风险[15]。TAA直径的中位数为6cm，在中位数为12个月的随访期间，81例患者中有49例死亡，其中23例死于动脉瘤破裂，其他死亡则与动脉瘤无关。

尽管夹层/破裂的风险随着主动脉直径的增加而增加，但大多数出现夹层的患者动脉瘤直径较小。一项回顾性研究纳入了来自国际急性主动脉夹层注册研究(InternationalRegistryofAcuteAorticDissection,IRAD)的例A型主动脉夹层患者，平均瘤体直径为5.3cm[9]。近60%的患者升主动脉直径小于5.5cm，40%的患者主动脉直径小于5.0cm。

遗传介导的TAAD—遗传介导的TAAD可为综合征(如，马方综合征、Loeys-Dietz综合征、血管性埃勒斯-当洛斯综合征或Turner综合征)的一部分(即，综合征性TAAD)，也可为非综合征性疾病(如，家族性TAAD和BAV)的一部分(即，非综合征性TAAD)。这些TAA似乎在主动脉直径较小时就会破裂。对于遗传介导的TAAD患者，特别是较年轻的患者(60岁)，制定治疗决策时不仅要考虑升主动脉/主动脉弓近端的直径，还要考虑主动脉根的直径和主动脉瓣的功能。

为了降低TAA并发症的风险，相比于散发性主动脉瘤患者，马方综合征患者通常应在主动脉直径更小时进行择期手术[3,4,26,27]。主动脉根直径大于等于5.0cm时应进行择期修复，而对于存在进行性主动脉瓣关闭不全、夹层家族史或快速扩张(每年增加5mm或以上)的患者，则建议在直径小于5.0cm时进行修复。在具备主动脉根和升主动脉修复专业技术的手术中心，可在升主动脉直径较小(4.5cm)时进行择期修复[3,5,28,29]。

对于存在BAV相关主动脉扩张的患者中，是否进行择期修复取决于升主动脉的直径，但也取决于主动脉瓣的功能状态[30-34]。虽然超过75%的患者由于进行性主动脉瓣狭窄和/或关闭不全而最终需要行主动脉瓣置换，但即使在没有严重瓣膜疾病时，BAV也常伴发升主动脉瘤。部分患者在表现出主动脉瓣手术指证之前即有必要接受TAA修复[35]。对于存在BAV的无症状患者，升主动脉直径大于5.5cm时需要修复(对于体型较小者，该阈值更低)；然而，对于有额外的并发症危险因素(如，主动脉夹层家族史、快速扩张0.5cm/年)的患者，为了降低并发症风险，应在升主动脉直径为5.0-5.5cm时进行修复，而重度主动脉瓣狭窄或关闭不全的患者应在直径大于4.5cm时进行修复[5]。这一推荐基于的数据来自因瓣膜功能障碍而接受主动脉瓣置换术患者的单中心观察性研究。在单纯主动脉瓣置换时升主动脉直径为4-4.5cm的患者发生升主动脉并发症的风险增加[3,36]。

在遗传介导性TAA综合征中，Loeys-Dietz综合征的推荐直径阈值最小，由于其侵袭性的自然病程，一些研究者建议在经食管超声心动图检查(transesophagealechocardiography,TEE)显示升主动脉直径大于等于4.2cm或CT检查显示直径大于等于4.4-4.6cm时就进行预防性置换[4,37]。

考虑体型的影响—对主动脉进行干预的绝对直径标准并未考虑到不同性别和体型之间主动脉直径的自然差异(图1A-B)。例如，主动脉测量值为4.5cm的体型较小个体(BSA为1.5m2)发生主动脉并发症的风险高于主动脉测量值相同但BSA为2.1的体型较大个体。因此，体型较小的患者由于动脉瘤相对直径较大，行择期干预的直径阈值可能更小。也已在通常身高较高的马方综合征患者中评估了体型的影响[4]。

已有人提出了一种针对体型较小患者的标准，即对瘤体直径大于主动脉正常节段(无动脉瘤节段)直径2倍的主动脉瘤进行择期修复。对于体型较小的患者，包括许多女性，我们建议使用这一标准进行择期修复。

还有一些研究者提出使用一种指数方法来帮助校正体型。推荐在升主动脉指数[主动脉直径(cm)/BSA(m2)]达到2.75cm/m2之前进行升主动脉择期修复术[7]。

另一种将体型影响纳入考虑的方法提示，在马方综合征病例中，对升主动脉面积(cm2)与身高(m)比值达到10的患者进行择期主动脉根置换可能是合理的[38]。

快速扩张—TAA一旦发生，其自然病程就是以不同的扩张速度进行性扩张[39-41]。扩张速度为每年1-10mm，具体取决于TAA的病因、直径及其在主动脉内的位置[14,15,18,39,42-45]。关于快速扩张的报告可能为测量误差，但真的观察到快速扩张时，应注意是否存在主动脉夹层或感染[18]。快速扩张会增加TAA并发症的风险，因此我们建议对直径大于5cm且呈现快速扩张(定义为扩张速度大于等于10mm/年)的TAA进行修复[8,46]。对于遗传介导的TAA患者，扩张速度大于等于5mm/年支持进行择期修复。

与腹主动脉瘤(abdominalaorticaneurysm,AAA)相似，直径较大的TAA扩张速度比直径较小的TAA更快[47]。一项纳入67例TAA患者的研究阐明了这一点，这些患者接受了连续CT检查[43]。直径大于5.0cm的动脉瘤扩张速度大约为8mm/年，而直径小于5.0cm的动脉瘤扩张速度大约为2mm/年。高血压病史并不会影响动脉瘤的扩张速度。然而，这些研究年代久远，且可能没有考虑动脉瘤的位置和具体病因。直径较大的动脉瘤(诊断时5cm)扩张速度可高达每年15mm(图2)。

动脉瘤的解剖位置是与扩张速度相关的另一因素。一项病例系列研究纳入了87例接受血管成像的患者，发现位于降主动脉中段的动脉瘤扩张速度最快，而升主动脉瘤虽然初始直径更大，但扩张速度最慢(图3)[42]。一般而言，孤立的散发性(即，退行性)升主动脉瘤平均扩张速度为1mm/年，而胸降主动脉瘤的扩张速度约为3mm/年[47,48]。

与梭形动脉瘤相比，囊状动脉瘤与主动脉感染、瘤体扩张速度和破裂速度增快有关。一项研究显示，囊状动脉瘤的扩张速度为每年28mm[49]。因此，针对囊状动脉瘤的治疗通常更为积极。

家族性TAA患者的平均扩张速度更快，为2mm/年(综合胸升主动脉瘤和胸降主动脉瘤)[47,50-53]。马方综合征的动脉瘤扩张速度可高达每年3mm。部分研究还报道，与非妊娠女性马方综合征患者相比，妊娠女性马方综合征患者在妊娠期间和妊娠后主动脉扩张速度更高[54-57]。与侵袭性特别强的Loeys-Dietz综合征相关的TAA扩张速度可能非常快，最高可达每年10mm[37]。

无症状性TAA的治疗无症状性TAA可在常规胸片检查时被发现，也可在对有基础遗传介导疾病(如马方综合征)的患者进行监测时被发现。

对没有修复指征的无症状患者采用保守治疗，包括以下内容：

●采取降低心血管风险的措施。

●积极控制血压，以及采取其他措施限制动脉瘤扩张。

●教育患者可能提示发生并发症的症状和体征。

●为怀疑具有遗传介导性疾病的患者提供相关咨询。

●筛查相关动脉瘤性疾病。

●采用连续影像学检查评估动脉瘤的扩张及范围变化。

降低心血管风险—管理心血管风险对改善总体结局具有重要意义，在需要进行主动脉修复术时，还能改善修复术的结局。改变生活方式(包括戒烟)是这些患者内科治疗的一个重要方面[58-60]。尽管尚不清楚他汀类药物是否能降低胸主动脉的扩张速度，但大部分TAA患者都存在他汀类药物治疗的其他适应证。应使用他汀类药物治疗使低密度脂蛋白(low-densitylipoprotein,LDL)达到多学科指南中列出的目标水平。

我们同意主要学会指南的意见，即建议动脉瘤疾病患者戒烟；应对这些患者进行戒烟干预[4]。戒烟治疗将在别处详细讨论。

吸烟与动脉瘤的形成、扩张和破裂密切相关，也是重要的可修正危险因素。尽管大部分界定这些关联的研究是针对AAA患者，但在动物模型中，吸烟也与胸主动脉的力学特性改变相关[61]。

限制主动脉扩张的治疗方法—许多有关限制TAA扩张的药物治疗的数据来源于小鼠模型研究，例如原纤维蛋白-1-缺陷(马方综合征)小鼠[58,60]。目前关于TAA疾病治疗的人体研究越来越多。但相似的是，其中大部分的研究对象都为马方综合征患者。尚不确定这些结果能否推广用于非马方综合征患者人群，但由于TAA疾病具有共同的病理生理途径，这些研究的结果间接支持对非马方综合征患者群体进行药物治疗(抗高血压治疗、他汀类药物治疗)[60,62]。

抗高血压治疗—主要根据在马方综合征患者中进行的研究，对于正在接受保守治疗的无症状TAA患者，为了限制主动脉的进一步扩张，我们建议主要使用β受体阻滞剂来控制血压[4,63,64]。如果患者可耐受，目标收缩压为-mmHg。通常根据心率反应来判断给予的β受体阻滞剂是否适当。对于不耐受β受体阻滞剂的患者，可采用血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(angiotensinreceptorblocker,ARB)替代。

对于BAV患者，瓣膜病治疗指南建议对胸升主动脉瘤扩张(直径大于4.0cm；对体型较小的患者，采取更低阈值)、但不适合进行手术矫正、且不存在中或重度主动脉瓣关闭不全的患者给予β受体阻滞剂[65]。

●β受体阻滞剂–β受体阻滞剂会减弱心脏的正性肌力状态，减弱左室收缩力(dP/dt)和剪应力，以及降低射出血液对主动脉的冲击力[66]。该药仅在针对马方综合征患者的研究中显示出了临床获益[67-69]。尚不清楚上述结论能否外推至非马方综合征患者，不过从生物学上来说可以尝试该疗法。一项为期10年的研究纳入了70例马方综合征患者，这些患者被随机分配至普萘洛尔治疗组或无β受体阻滞剂治疗的对照组，在随访4年后发现，普萘洛尔治疗组的主动脉扩张速度比对照组慢73%，死亡率也更低[67]。一项关于马方综合征儿童患者应用β受体阻滞剂的回顾性非随机研究也表明，与未治疗的对照者相比，接受β受体阻滞剂治疗的患者主动脉扩张速度减慢[69]。然而，一些研究提示β受体阻滞剂不能防止TAA扩张[42,60,70]。

●ACEI和ARB–实验性研究提示肾素-血管紧张素通路在动脉瘤形成中具有一定作用[69,71-73]。但关于ACEI和ARB的研究报道了相互矛盾的结果[60,74-80]。ACEI可能通过调整炎症介质和减少血管平滑肌细胞凋亡而发挥有益作用[76]。由于ARB可下调转化生长因子-β(transforminggrowthfactorbeta,TGF-β)及其效应，故在预防马方综合征患者的动脉瘤扩张方面可能也起着重要作用[77,78]。氯沙坦可能通过拮抗TGF的活性而起保护作用[77]。一项针对具有主动脉根扩张的马方综合征年轻患者的非随机研究显示，ARB治疗显著降低了主动脉扩张速度[77]。另一项研究报道，对于马方综合征患者的主动脉根扩张速度，ARB(氯沙坦)并未比β受体阻滞剂(阿替洛尔)获益更多[79]。对该研究的一种解读认为，ARB在治疗马方综合征患者时与β受体阻滞剂同样有效；然而，这种解读假设的前体是β受体阻滞剂是一种有效的治疗方法。

虽然尚无在人类中比较ARB和ACEI的数据，但在原纤维蛋白-1-缺陷小鼠模型中，在预防主动脉扩张和改善主动脉结构方面，ARB治疗(氯沙坦)优于ACEI治疗(依那普利)[71]。应用β受体阻滞剂和ARB治疗BAV疾病主动脉病研究[即BAV研究(NCT02721)]正在加拿大招募BAV患者，该研究将随机分配患者至ARB治疗组(替米沙坦)、β受体阻滞剂组(阿替洛尔)和安慰机组，通过MRI比较患者的升主动脉增长速度[72]。

他汀类药物治疗—虽然大部分针对他汀类药物的研究是在AAA患者中进行的[81-84]，但他汀类药物能通过抑制基质金属蛋白酶(matrixmetalloproteinase,MMP)和纤溶酶原激活物而提供保护作用[85]。在马方综合征小鼠模型中发现普伐他汀减弱了主动脉根动脉瘤的形成[86]。一项关于TAA患者的回顾性研究中，使用他汀类药物的患者死亡率显著低于没有使用该药的患者(20%vs33%)；这一作用独立于血管紧张素阻滞[87]。生存获益被归因于主动脉扩张减少，从而对手术修复的需求减少。在另一项回顾性研究中，他汀类药物治疗显著减少了包括主动脉夹层在内的并发症[85,88]。

其他药物治疗—目前尚无数据报道任何其他药物治疗能够限制人类TAA主动脉扩张。

多西环素也可降低MMP活性，因此减少弹性蛋白破坏，且原纤维蛋白-1-缺陷小鼠模型也已显示该药可预防主动脉根动脉瘤[89]。以人类为研究对象的小型研究已证明多西环素可减弱AAA扩张。

动脉瘤监测—不满足择期TAA修复(开放性或腔内修复术)直径标准的无症状患者需要长期监测动脉瘤。动脉瘤监测包括持续临床评估是否出现动脉瘤并发症的症状和体征，以及连续影像学检查以评估动脉瘤的直径和结构。首选的影像学检查技术取决于主动脉瘤的位置；选择包括超声心动图、CT血管造影或磁共振(magneticresonance,MR)血管造影。理想情况下，为了保持一致性以便将来对比，应在同一医疗中心采用相同的检查技术进行连续检查[90]。

一般而言，我们建议初始诊断后6个月时进行影像学检查，以确保动脉瘤直径及范围的稳定性[4,41,46]。如果动脉瘤没有扩张或范围扩大，则可以每年再复查1成像检查。但监测方案可根据就诊时动脉瘤的病因、位置和直径进行调整。如果主动脉以更快的速度扩张或接近手术修复或腔内修复的阈值，我们建议进行更频繁成像检查(每3-6个月1次)。

有人根据胸主动脉疾病治疗指南，制定了一种适合于这些患者的成像检查方法[4]。

●散发性(退行性)主动脉根或升主动脉动脉瘤

?3.5-4.5cm：每年进行1次CT或MR血管造影，或在需要时行超声心动图以随访检查瓣膜疾病

?4.5-5.4cm：每年进行2次CT或MR血管造影，或在需要时行超声心动图以随访检查瓣膜疾病

●遗传介导的主动脉根或升主动脉动脉瘤

?3.5-4.5cm：每年进行1次超声心动图、CT或MRI

?4.5-5.0cm：每年进行2次超声心动图、CT或MRI

●降主动脉瘤

?4.0-5.0cm：每年进行1次CT或MR血管造影

?5.0-6.0cm：每年进行2次CT或MR血管造影

当存在主动脉根或升主动脉动脉瘤时，应进行经胸壁超声心动图以评估是否存在BAV，因为BAV是主动脉扩张的最常见原因之一[3,5]。还值得注意的是，在评估主动脉根大小的意义时应考虑患者的体型[4]。

咨询和其他评估

识别相关遗传疾病—对于确诊TAAD的患者，应评估是否存在已知与TAAD相关的遗传性或家族性基础疾病，因为这些疾病可能会增加患者个体发生动脉瘤进展或并发症的风险。评估时应全面采集家族史以评估有无猝死或不明原因死亡，以及有无动脉瘤或夹层病史。

TAA可以是复杂遗传综合征的一部分，例如马方综合征(最常见)、埃勒斯-当洛斯综合征、Loeys-Dietz综合征和Turner综合征。然而，研究发现越来越多的基因位点与非综合征性家族性TAAD相关，提示家族性TAAD的真实占比约为20%[91,92]。

就诊时年纪较小是患者存在遗传介导性TAAD的重要线索。一项单中心回顾性研究纳入了例诊断为主动脉病的16-60岁患者，研究了患者表现与结局的差异[93]。遗传介导性TAAD的病因在例患者中为非综合征性TAA，在例中为马方综合征，在例中为BAV。患者的平均年龄为37岁。马方综合征患者较非综合征性TAA和BAV患者年轻。然而，主动脉夹层症状在非综合征性TAA患者中比在马方综合征或BAV患者中更常见。

如果发现确诊TAAD的患者有一个或多个一级亲属存在胸主动脉扩张、动脉瘤、夹层、AAA或脑动脉瘤，则推荐将患者转诊给遗传学专家。家庭成员(兄弟姐妹、子女)可能也需要接受筛查。对于有阳性家族史的患者，可根据最常与TAA相关的表型进行基因检测[94]。对于没有临床特征提示某一特定综合征的患者，可以进行全套基因检测。

年ACC/AHA胸主动脉疾病诊断和治疗指南的推荐意见如下[4]：

●对于有家族史且有已知会导致家族性TAA和/或夹层的其他基因(TGFBR1、TGFBR2、MYH11)突变相关临床特征的患者，可考虑对这些基因进行测序。

●如果识别出患者具有与TAA和/或夹层相关的突变基因(FBN1、TGFBR1、TGFBR2、COL3A1、ACTA2、MYH11)，则其一级亲属应接受咨询和基因检测。然后，只有存在基因突变的亲属才应接受主动脉成像检查。

●对于有TAA和/或夹层家族史的患者，进行ACTA2基因测序是合理的。

与TAA相关的家族性BAV的遗传模式为不完全外显的常染色体显性遗传[95]。

识别相关动脉瘤—TAA与累及其他血管床的动脉瘤性疾病相关。这种关联很可能与一种共同的病理生理机制有关，这与升主动脉瘤的病理生理机制不同[96]。因此，我们筛查TAA患者是否存在AAA、颅内动脉瘤(intracranialaneurysm,ICA)和累及下肢的动脉瘤(髂动脉瘤、股动脉瘤和腘动脉瘤)的阈值很低。

大约20%的TAA患者存在AAA[97]。一项影像学回顾性研究中，AAA与主动脉弓和胸降主动脉瘤的正相关性更强，特别是靠近膈的TAA[97]。

TAA也与ICA相关。一项纳入例TAA患者的回顾性研究发现，TAA患者中ICA的发病率为9.0%，为一般人群中ICA发病率的9倍[98]。

高风险患者咨询—对于满足修复标准但有严重医学共病的无症状TAA患者，若经判断接受(开放性或腔内)修复术会有较高的风险，则可能最好采用保守治疗，仅在出现症状(包括破裂)时采取修复术。

存在马方综合征、BAV、埃勒斯-当洛斯综合征和Loeys-Dietz综合征的妊娠女性发生TAA相关并发症的风险增加[99]。

胸主动脉瘤修复术推荐对满足恰当直径/扩张标准的TAA进行预防性修复，以预防发生动脉瘤破裂/夹层相关并发症和死亡。在当代的病例系列研究中，TAA择期开放性修复术后的5年生存率大约为85%。因TAA并发症行急诊手术的患者结局要差得多，5年生存率为37%[14]。尚无试验比较过腔内修复术与内科治疗，但预计腔内修复术的长期生存情况与开放性修复术相近。

由于TAA的自然病程多变，所以某一特定患者的TAA修复时机应根据个体情况确定，尤其是对于直径小于5.0cm的动脉瘤[14]，且多数患者合并有心血管疾病，这会增加手术的风险。很多患者会在动脉瘤破裂前死于其他心血管病因。

在不具备治疗胸主动脉疾病专业技术的地方，应将TAA患者(或有症状的患者)转送至治疗量大的心血管医疗中心，以获得可能的最佳结局[6]。在TAA修复之前，患者应接受心血管风险评估。

此外：

●术前评估应包括评估左心室功能、瓣膜疾病及可能同时存在的冠状动脉疾病。

●升主动脉疾病患者，尤其是主动脉弓疾病患者，应接受颈动脉双功能超声检查。

●胸降主动脉疾病患者需行左侧开胸术，若存在肺部疾病的临床症状，则还应行肺功能检查。

●对于TAA向远端延伸的患者，应该评估是否存在外周动脉疾病的症状和体征。如果存在上述症状和体征，则进行无创下肢脉搏容积记录和血压测定来确定疾病的节段和严重程度，将测定结果作为基线以便将来对比。

修复方法—胸升主动脉瘤以采用体外循环的开放性手术治疗，常常需要进行主动脉根置换术或冠状动脉再植手术。胸降主动脉瘤可采用开放性修复术、腔内修复术或两者结合修复(混合修复术)。

●开放性修复术–开放性修复术的特性根据动脉瘤的位置和范围而不同。胸升主动脉瘤的开放性修复术经正中胸骨切口进行，采取低温停循环和体外循环(包括使用停搏液)，且常需要行主动脉根置换术或冠状动脉再植手术。病变的主动脉节段通过复合移植物置换术(Bentall手术)或保留主动脉瓣的置换术进行置换[]。对于BAV，可在主动脉手术时对瓣膜进行置换或修复[]。胸降主动脉瘤的开放性修复术采取开胸术，通常不需要完全体外循环或使用停搏液；但采取措施保护脊髓很重要。终末器官(内脏、肾)血运重建可能需要自体动脉再植(伴或不伴动脉内膜切除术)或旁路移植术。

●腔内修复术–TAA腔内修复术需要通过髂动脉或股动脉放置模块化移植物组件，移植物紧密贴合胸降主动脉，并将动脉瘤囊腔与循环隔绝。腔内修复术需要满足特定的解剖标准，并具备治疗未累及主动脉腹部内脏段的胸降主动脉瘤的最佳经验。对于需要去分支术或专门支架(开窗、分支腔内支架)的广泛胸腹主动脉疾病，支架移植的作用是临床研究的热点领域。虽然腔内修复术的围术期死亡率较低，但已有移植物移位和主动脉破裂等晚期并发症的报道。

●混合修复术–混合修复术通常采用开放性手术处理升主动脉或主动脉弓，并采用腔内修复术处理胸降主动脉[-]。

胸降主动脉瘤的开放性修复术vs腔内修复术—选择胸降主动脉瘤的修复方法时(开放性修复术与腔内修复术)，应该考虑到动脉瘤的病因(散发性、遗传介导)、范围和在降主动脉中的位置，以及患者的预期生存情况(长期和短期)，预期生存情况取决于患者的年龄和医学共病。

散发性vs遗传介导性动脉瘤—TAAD可为散发性，也可与遗传介导的疾病相关(非综合征性或综合征性)。降主动脉瘤性疾病的病因决定了其首选的修复方法。

●对于未累及主动脉内脏段的散发性(退行性)胸降主动脉瘤(无症状、有症状)患者，若解剖结构适合，我们就使用腔内修复术，而非开放性修复术。腔内修复术的围术期并发症发病率和死亡率更低，但不确定与开放性修复术相比，TAA腔内修复术的长期持久性如何。腔内修复术联合去分支术可能仍是远端TAA的一种治疗选择，但由于其需要使用定制的腔内装置，通常不能在紧急情况下应用。

●对于综合征性胸降主动脉瘤患者，我们使用开放性手术方法置换胸降主动脉，而非放置腔内支架的方法。据报道，支架放置部位发生远期主动脉重塑不佳可能与这些装置对异常主动脉组织所产生的持续径向力有关。然而，一些研究者认为在紧急情况下可采用支架移植作为“过渡”方法，以便之后进行根治性手术修复。针对非综合征性TAA患者的治疗方法尚未完全明确，但根据需要修复的范围、患者年龄和其他共病，任一种方法可能都是合适的。

择期修复—尚无随机试验比较过对胸降主动脉瘤行腔内修复和开放性修复术，但来自观察性研究的大量证据支持对两种方法都适合的患者进行腔内修复术而非开放性修复，这主要是由于前者的30日并发症发病率和死亡率较低[-]。长期持久性仍然是腔内修复的主要问题，因为胸主动脉支架植入后二次腔内干预率为10%-32%，而开放性手术的二次干预率为0.4%-7.9%[]。

针对观察性研究的系统评价已发现，与开放性手术相比，腔内修复的围术期并发症发病率和死亡率显著降低(OR0.36，95%CI0.23-0.58[])，且住院时间缩短[-]。腔内修复术造成严重神经系统损伤的风险也更低(OR0.39，95%CI0.25-0.62)[]。

●一项比较TAA腔内修复与开放性修复的前瞻性研究中，围术期事件(包括心肌梗死)、呼吸系统事件(如肺炎或通气超过24小时)、脑卒中和截瘫组成构成一个复合评分[]。与开放性修复组相比，腔内修复组中发生至少1次事件的患者所占比例显著更低(9%vs33%)。

●在两项均纳入大约例患者的较小型研究中，腔内修复术的围术期死亡率显著更低(术后早期2.1%vs11.7%，术后30日1.9%vs5.7%)[,]。

●上文所引用的研究中患者经过了5年随访[]。腔内修复术患者的动脉瘤相关死亡率更低(2.8%vs11.7%)，主要是因为围术期死亡更少。严重不良事件定义为治疗时间延长、新发住院治疗、严重失能或死亡，其发生率也更低(58%vs79%)。生存率(68%vs67%)或动脉瘤相关再干预率(3.6%vs2.1%)的差异无统计学意义。

然而，由于下列问题，对上述比较结果的效度存在担忧[]：

●许多研究将腔内修复术与修复范围较大的旧式手术技术或操作进行了比较[]。一项后来的单中心回顾性研究纳入了超过例患者，其中一些患者接受腔内修复术，一些接受开放性修复术，发现30日死亡率(5.7%vs8.3%)及12个月死亡率(15.6%vs15.9%)的差异无统计学意义[]。

●腔内修复术研究所纳入的许多患者因共存疾病而不适合行开放性手术。

●开放性手术研究所纳入的许多患者因解剖结构限制而不适合行腔内修复术[]。

急诊修复—因TAA症状(如，破裂、夹层)而接受治疗的患者围术期死亡率较高。在这一患者亚群中，针对症状性/破裂TAA的腔内修复术可改善围术期并发症发病率和死亡率[-]。一项非随机研究专门比较了急诊情况下腔内修复术与开放性修复术的结局，该研究纳入了60例急性胸主动脉破裂的连续患者，其中28例采用手术治疗，32例采用腔内支架治疗[]。报道了以下发现：

●与开放性手术相比，腔内修复术的围术期死亡率显著更低(3.1%vs17.8%)

●平均随访36个月时，接受支架治疗的患者额外出现了4例死亡，其中3例是由晚期操作并发症造成的(1例动脉瘤、1例夹层、1例创伤性横切)。手术患者中未出现额外的操作相关死亡。

●两组的再干预率相近。所有的手术再干预都是在术后早期针对出血进行的。在接受支架治疗的患者中，1例因脓胸而需要早期引流，2例因腔内漏而需要晚期干预(1例为再次植入支架，且并发截瘫；1例进行了手术修复并移除支架)。

总结与推荐

●诊断为胸主动脉瘤(TAA)的患者应该评估是否存在已知与胸主动脉瘤和夹层(TAAD)相关的基础遗传综合征。患者还应该通过CT血管造影或超声评估是否存在其他相关动脉瘤，如脑动脉瘤、腹主动脉瘤(AAA)、肠系膜动脉瘤、髂动脉瘤、股动脉瘤或腘动脉瘤。对于有症状的患者，这一评估应在术后进行。

●TAA的自然病程为进行性扩张。扩张速度取决于动脉瘤的位置及其基础病因。大部分TAA不产生症状。应对无症状的TAA患者进行随访监测，以观察是否出现可能与TAA相关的症状和体征。监测方案基于就诊时确定的动脉瘤病因、位置和直径，以及随访时确定的扩张速度。理想情况下，应在同一医疗中心采用相同的成像技术进行连续CT或磁共振(MR)血管造影检查。

?在初次检查识别TAA后，我们建议在6个月后复查成像检查，以确保动脉瘤直径及范围的稳定性。

?如果6个月后TAA没有表现出扩张，我们建议每年进行1次成像检查。

?如果TAA显示出扩张或接近修复术的直径阈值，我们建议每3-6个月进行1次成像检查。

●对于正在接受保守治疗的无症状TAA患者，推荐控制血压以限制主动脉的进一步扩张。我们建议采用β受体阻滞剂治疗，而非其他药物(Grade2C)。目标收缩压为-mmHg。对于不耐受β受体阻滞剂治疗的患者，可选用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)控制血压。大部分患者合并有心血管疾病，因此，处理心血管危险因素(如，戒烟、抗血小板治疗、他汀类药物治疗)也很重要。他汀类药物治疗也可减少主动脉扩张，但其对TAA的作用尚未经证实。

●对于TAA(已知或未知)患者，胸痛等症状可能提示动脉瘤快速扩张，或是由各种危及生命的并发症引起，包括主动脉夹层、急性主动脉瓣关闭不全、主动脉漏或明显主动脉破裂。若没有过高的修复术风险，发生TAA症状的患者应该接受紧急修复术(开放性修复术或腔内修复术)。

●在破裂或其他并发症的风险超过修复术的风险之前，不应对无症状TAA进行择期修复。应根据动脉瘤的直径、位置、扩张速度和患者的共存疾病来选择适合进行修复术的患者，同时还要考虑是否存在基础促发病因。决定TAA并发症风险的最重要因素是动脉瘤的直径。在遗传介导性TAA患者中，主动脉直径的阈值较低，决定是否进行修复术时还需要考虑主动脉根的直径和主动脉瓣的功能状态。

对于大部分无症状的TAA患者，我们使用以下阈值作为择期修复的标准。

?胸升主动脉瘤：

-舒张末期主动脉直径为5-6cm或主动脉大小指数[主动脉直径(cm)/体表面积(BSA)(m2)]大于等于2.75cm/m2[7]。

-对于遗传介导性TAAD患者，包括综合征性TAAD(如，马方综合征、Loeys-Dietz综合征、血管性埃勒斯-当洛斯综合征和Turner综合征)和非综合征性TAAD[如，家族性TAAD或二叶式主动脉瓣畸形(BAV)]，建议将较小的直径(如，4.5-5.0cm，取决于具体疾病)或主动脉大小指数作为修复指征。

-接受主动脉瓣手术的非Turner综合征患者：主动脉瓣手术时舒张末期主动脉直径大于4.5cm。

?胸降主动脉瘤：

-对于大多数普通体型的成人：直径为6-7cm

-高手术风险的患者：直径大于等于7cm

-对于遗传介导性疾病(综合征性或非综合征性)患者，建议以较小的直径(如，5.0-6.0cm，取决于具体疾病)或主动脉大小指数作为修复指征。

-对于体型较小的患者，包括许多女性，可将主动脉瘤直径或主动脉大小指数超过无动脉瘤主动脉(正常节段)直径或主动脉大小指数的2倍作为修复指征。

?直径小于5cm的动脉瘤快速扩张，扩张速度大于等于每年10mm。对于有相关遗传介导疾病的患者，建议以较低的扩张速度(如，每年5mm)作为修复指征。

●对于不满足以上标准的患者，我们建议不进行择期修复(Grade2C)。这些患者应接受保守治疗和随访，并在发生症状时考虑接受修复。

●选择TAA的修复方法(开放性、腔内)时，应考虑动脉瘤的位置和解剖范围、病因以及患者的预期生存情况(长期和短期)，预期生存情况取决于患者的年龄和医学共病。胸升主动脉瘤采取使用体外循环的开放性手术治疗，且常常需要主动脉根置换术或冠状动脉再植术。胸降主动脉瘤可采用开放性手术或腔内方法修复，应根据病因是散发性还是遗传介导的进行选择。对于散发性(退行性)胸降主动脉瘤患者，我们建议初始修复采用腔内方法而非开放性方法，前提是胸主动脉的解剖结构适合腔内支架治疗(Grade2C)。腔内修复术的围术期并发症发病率和死亡率更低，但仍不确定与开放性修复术相比，TAA腔内修复术的长期持久性如何。综合征性TAAD患者应该采用开放性修复术。非综合征性TAAD患者的修复方法尚未完全明确。

●有修复指征的TAA患者应该在具备胸主动脉疾病治疗专业技术且拥有主动脉大手术所必需的围手术期资源(如，手术室人员、经过恰当训练的外科医生、围手术期重症监护)的医疗机构接受治疗。对于在不具备这些条件的机构就诊的患者，应转诊(或转送)至治疗量大的心血管医疗中心。

参考文献：略

来源：UpToDate