萌妹子查房一个偏瘫卧床病人，问家属:翻身了吗？
家属一脸茫然。
萌妹子微笑耐心的又问一遍:就是问您什么时候翻身的？
家属停顿一下说:年，你们查房还问这个？
病例介绍：
女，65岁，主诉：复视、左侧眼睑下垂1周。
现病史：患者于入院1周前出现复视，并发现左侧眼睑抬举费力，无言语含糊，无肢体无力，无吞咽困难、意识障碍等伴随症状。遂就诊于我院门诊，为求进一步诊治，以“复视待查”收入我科。
既往：胃癌行胃大部切除术后20年。
病史询问思路：
1、起病急缓：急性起病还是逐渐进展？
2、病情特点：有无晨轻暮重？有无呼吸困难费力？
3、眼球症状：有无眼球及球后疼痛？有无视力下降？有无结膜充血水肿？
4、其他颅神经：有无面部麻木无力？有无四肢肌肉无力？有无咀嚼吞咽困难？有无饮水呛咳？
5、颅高压症状：有无头痛、恶心、呕吐？有无视力下降？
6、全身症状：有无心慌、多汗、消瘦？有无关节疼痛、皮疹、粘膜干燥？
查体：
体型消瘦，心肺腹（-）。神清，言语流利，高级神经功能正常。左侧眼睑下垂，遮盖瞳孔上1/2。视力、视野粗测无异常，双眼球各方向运动充分，未及眼震，但向左侧侧视时出现复视，双侧瞳孔等大整圆，直径3mm，光反应（+）。眼底视乳头边界清楚、无出血和渗出。双额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌不偏。双侧咽反射存在，双侧肢体肌力V级，肌张力正常，四肢腱反射（++），双侧巴氏征（-），双侧面部及浅感觉对称存在，双侧共济稳准。
病情分析：
患者症状主要集中在复视和上睑下垂方面，但眼内肌未受累。患者症状无波动，无晨轻暮重，不支持神经肌肉接头病变；患者未合并传导束性感觉运动受损，不支持上运动神经元受累；患者眼球无突出，无结膜充血水肿，无眼球及球后疼痛，不支持眼球或球后病变疾病；患者症状和体征单纯，未发现其他颅神经和四肢神经肌肉受累，首先考虑为动眼神经麻痹。
辅助检查：
1、肌电图：神经传导速度、重复频率电刺激均未发现肌源性和神经源性损害。重复电刺激正常。
2、视觉诱发电位：未见异常。
3、血肌酶谱、血糖：无异常。
4、肿瘤标记物：无异常。
5、眼科会诊：考虑动眼神经不全麻痹。
6、新斯的明试验：阴性。
7、头颅MRI：未见异常。
定位：患者主要症状为复视和左眼睑下垂，辅助检查示肌电图及重复电刺激、肌酶谱均无异常，可基本除外神经肌肉接头、肌肉病变。查体体征符合动眼神经不全麻痹。眼肌麻痹分为核上性、核性及核下性。该患者无双眼协同运动障碍，不支持核上性；患者不合并长束体征，不支持核性麻痹；暂支持核下性。
定性：患者非急性起病，头颅MRI未见异常，不支持急性血管病；患者无其他颅神经受累，无球后异常，影像也不支持海绵窦综合征；患者新斯的明试验阴性，无晨轻暮重，肌电图检查均不支持重症肌无力；患者血糖正常，不支持糖尿病性周围神经病变；患者胃癌病史，需考虑副肿瘤综合征，但症状特点及肌电图不支持；局部压迫：局部动脉瘤压迫可出现动眼神经麻痹，但动脉瘤导致的动眼神经麻痹常合并眼内肌受累，患侧瞳孔常扩大，该患者无此类体征，但需要进一步头颅CTA或MRA除外。
进一步检查：头颅MRA：左侧颈内动脉虹吸段动脉瘤。
最终诊断：左侧动眼神经麻痹；左侧颈内动脉虹吸段动脉瘤
小结：临床遇到动眼神经麻痹的患者，要考虑脑动脉瘤的可能，需常规完善CTA、MRA等检查排除。脑动脉瘤好发于脑血管分叉部位，尤其后交通动脉瘤，一般位于颈内动脉后交通段，与动眼神经紧密相邻。压迫邻近的动眼神经，从而造成动眼神经麻痹，引起视物模糊、复视、眼睑下垂等症状。DSA是诊断脑动脉瘤最准确的方法，包括动脉瘤的部位、形态、大小以及与周围结构的关系，都可以通过脑血管造影清晰显示。
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