LINC主动脉专题Jean [复制链接]

德国当地时间年1月30日，在莱比锡血管介入治疗大会（LINC）升主动脉和主动脉弓病理学开创性技术论坛上，来自法国H?pitalEuropéenGeorgesPompidou的Jean-MarcAlsac博士发表了首个欧洲前瞻性、多中心临床研究的结果，该研究采用ThescallopedRelaystentgraft应用于主动脉主干[1]。

由TerumoAortic（以前由BoltonMedical公司生产）定制的扇形支架（ThescallopedRelaystentgraft），旨在简化涉及弓部的大动脉疾病的治疗。这一支架由自膨胀镍钛合金弹簧组成，以管状结构堆叠并缝合到聚酯血管移植物上，裸支架近端扣住。扇形有效地沿着弓部内弯延伸近端锚定区，同时保持弓上血管通畅。以RelayPlus为基础的输送系统是在预弯曲的镍钛合金导管上定向，系统地将扇形定位在主动脉弓的上部。多个小的不透射线标记限定了扇贝的位置以及移植物本身的末端位置[2]。

目前可以通过多种方法来处理主动脉弓部分支病变。在紧急情况下，如果生产定制的移植物所需的时间不允许，可以进行去分支或平行支架移植。市场上有多种分支设备，例如：W.L.GoreandAssociates的TAGThoracicBranchEndoprosthesis已经完成了可行性研究[3,4]，目前正处于关键的试验阶段；Nexus（以色列）是单分支支架，去年获得了CE认证，现在已经可以使用，去年11月在VIVA大会上公布了其两年的研究成果[5]。

ValiantMonaLSAThoracicStentGraftSystem（Medtronic）也具有单分支支架，以Valiant胸主动脉支架平台为基础。多分支装置包括TerumoAorticRelayBranchthoracicstentgraft，它在近端主动脉和分支移植物具有近端锚定区，并可延伸至无名动脉和左颈总动脉；该装置处于早期可行性研究阶段[6]。另一个分支支架是ArchBranchedgraft（CookMedical），国际多中心的数据来自三个大容量医学中心[7,8]，以及最近来自汉堡的单中心经验[9]。

Jean-MarcAlsac博士总结了关于弓部分支设备的数据，从不同中心使用分支设备的经验中，可以了解到使用这些设备的发病率非常高，特别是脑血管不良事件。这些不同的设备已经有了一些文献证据，表明在这些手术过程中卒中发生率很高，从11％～20％不等，这取决于所研究设备的不同。

他补充说，这种危险而复杂设备的使用是可以避免的，特别是在病理上不涉及主动脉弓部开口的情况下。他强调，近端扇形结构和常规支架一样容易展开。弓部没有插管，也没有金属线的缠绕。移植物通过镍钛合金预弯内导管自我定位，追踪到弓部的自然弯曲。同时，也不需要通过主动脉瓣，在释放期间就不需要快速起搏。这些都是使移植物的释放更容易且可能更安全的要点，也是这项研究想要证明的。分支设备应该是可选择的、大容量中心的专利，这样可以降低卒中率。在经验较少的中心，这种扇形设备如果可行，提供了一种更容易替代分支设备的方法，它和标准移植物一样简单，因此可以在弓部治疗中获得广泛应用而不影响卒中风险。

研究介绍

大会上，Jean-MarcAlsac博士介绍了REP（RelayProximalScallop）研究，在美国以外开展TerumoAortic定制项目对RelayProximalScallop进行安全性和有效性分析，这一设备用于治疗位于主动脉弓部附近的降主动脉的非感染性、获得性疾病。该研究在法国的10个中心进行，包括在年1月至年5月期间接受治疗的40名患者。

患者平均年龄71岁。2/3的患者患有动脉粥样硬化性动脉瘤，有很高的卒中风险。还有8例慢性主动脉夹层和4例TEVAR术后ⅠA型内漏的患者。这些患者不适合开放修复，通常情况下会选择主动脉上主干去分支，或者双分支设备。

该研究的主要终点是累积发病率和死亡率，包括全因死亡、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）和截瘫。分别在术后30天、6个月和1年进行随访。大多数研究中心都植入了两个支架，因此这项研究也代表了该设备的学习曲线。大多数病例都是在没有任何专家指导的情况下完成的。这样做的目的是为了反映非常早期的真实世界经验。大部分的移植手术都是交由从未使用过这种设备治疗主动脉弓部的外科医师来操作。这项研究的另一个重点是，在2/3的病例中，弓部的近端封闭区位于1区和0区，所以这些是弓部是存在病变的，而不仅仅是需要覆盖锁骨下动脉的胸降支病变。另外，2/3的患者的动脉瘤是动脉粥样硬化（梭形或囊状），在所有的文献研究中，这些病变更容易发生卒中。

97％的病例移植成功。34％的病例行颈动脉去分支，包括7例右颈总动脉至左颈总动脉旁路术，和10例左颈总动脉至左锁骨下动脉旁路术。平均手术时间为分钟。术后一个月，死亡率为10％，包括5％的住院死亡率。尽管有两次TIA记录（5％），但在此期间未发生卒中。术后未发生致残性卒中。尽管未发生动脉瘤生长或破裂，但内漏发生率为24％（n＝8），包括2例Ⅰa型、2例Ⅱ型和1例Ⅲ型。术后一年，全因死亡率为17.5％（n＝7），无卒中发生以及3例TIA（n＝3）。所有靶病变部位在1年内维持通畅，未发生支架移位。97％的病例病变直径保持稳定或缩小，未见动脉瘤破裂。1例患者因ⅠA型内漏致使病变直径增大。

Jean-MarcAlsac博士对医师改良移植物持保留意见，因为他在改良Valiant支架方面没有经验。和大多数医师一样，担心改良会使材料退化，及由此导致的长期问题，如因改良导致材料撕裂。Jean-MarcAlsac博士更喜欢使用产商定制的移植物来保持材料的坚固性。Jean-MarcAlsac博士指出REP研究中所使用的扇形设备由厂商制造需要3周，这给使用现成的产品提供了充分的理由。在他们的经验中，95％的情况下可以使用预先设计的20到30毫米的扇形。扇形的设计比开窗更容易操作，所以可以想象将这种扇形支架移植物作为成品。近端成分可以是其产品的延伸。事实上，这项研究的目的是鼓励公司完成这一过程。就此话题已经讨论了8年，公司越来越意识到单分支和双分支设备所带来的高卒中风险，这可能不是大多数患者的治疗方法。这当然是一个行业的选择，但希望能从这一方向引导创造成品。