左眼胀痛渐进伴头晕头痛眼睑下垂 [复制链接]

病史简介

患者童某，女，55岁。于年9有7日及因左眼胀痛不适医院。经视力、眼压测定等相关检查，未得明确结论，亦无特殊处理。9日病人再次就诊，查得双眼存有散光、老花，右眼视力0.7，左眼视力1.0，眼压正常，予消炎滴眼液对症治疗，症状无改善且进行性加重，渐出现头晕头痛恶心，无礼物旋转、耳聋耳鸣。9月14日凌晨4点因眼痛头痛剧烈伴呕吐，医院急诊神经内科，查“眼球运动可，无眼震，无肢体功能障碍”。予查脑CT：示“双侧脑室旁多发小缺血灶可能；心电图无异常；血常规及血液生化仅示血糖8.1mmol/ml。予异丙嗪25mg肌注，口服明使朗、银杏达莫2支加盐水ml静点。建议内分泌科就诊控制血糖，头颅MRI预约。10月16日求诊于中医，予疏风通络解肌等中药饮片服用无改善，症状进行性加重且出现重影。于17日再次就诊神经内科，查“瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射左眼较右眼稍差，左眼睑垂，左眼上下视受限”，予脑CTA检查，最初报告示：“未见明显异常”。后医院放射科电话通知索回原报告单，改结论：“左后交通段动脉瘤可能，建议随诊，必要时增强MRI”（见图1.图2，笔者未在图像中寻见明显血管瘤征象）。

图1.

图2.

之后病人症状加重痛苦难忍，而MRI检查不得提前故求诊于我院。经门诊神经内科系统体检后，拟“左动眼神经炎、脑干脑炎？”收置入院。病程中无发热咳嗽、无抽搐，近期饮食较差，大小便正常。

既往否认高血压、糖尿病及脑血管病史。平素体健，否认＂肝炎、结核“等其他传染病史；否认重大外伤史及输血史，未诉食物过敏史。

个人史：生于上海，无疫区居留史，否认特殊化学品及放射性接触史。无吸烟饮酒不良嗜好。

婚育家族史无特殊，否认家族遗传病史。

入院查体：T:36.4℃P2次／分R:21次／分BP:/78mmHg。一般情况良好，神志清，搀扶步入病室，自动体位，表情痛苦，对答切题。发育及营养正常，查体合作。内科系统体检无特殊异常性体征。

神经系统检查：眼底：左侧视乳头境界不清，生理凹陷平坦，静脉血管较充盈，A:V=1:2～3,视网膜未见渗出及出血点；左眼睑下垂，提睑不能；双瞳孔不等大，右约3mm，左5mm,左对光反射直/间接基本消失，左眼球上下内收等多向运动不能，外展无受限。面无感觉障碍，额纹鼻唇沟对称，口无歪斜；无听力障碍、无眼震：无转颈耸肩障碍；无舌萎缩纤颤及歪斜。四肢无运动及感觉障碍，无共济障碍；右Chaddock征及Babinski征阳性，脑膜刺激征：仅有颈部略抵抗，余不著。

实验室及其他相关检查：

入院当日肺部CT:双肺未见明显异常。新冠抗体IGG、IGM(-）。血常规示：白细胞10.08×/L,中性粒细胞7.49×/L,中性细胞比率比率74.7%,C反应蛋白7.2mg/L。

翌日查尿常规：尿微量白蛋白37.0（参考值0～20）；生化肝肾功能、血脂均正常，葡萄糖9.05mmol/L；心肌酶谱、肿瘤指标、甲状腺功能无异常；脑脊液（CSF）检查：压力正常，CSF肉眼呈淡*色透明状（报告：无色透明，描述有误），比重1.，蛋白定性呈阴性，葡萄糖4.21mmol/L氯化物.1mmol/L，革兰氏及抗酸染色阴性，无凝固物，WBC13×/L分类单核90%，多核10%，RBC×/L。CSF细菌培养阴性。

入院当日脑磁共振平扫+MRA“未见明显异常；双侧少许乳突炎”（见图3.图4）。

图3.

图4.

入院诊断：1.脑干脑炎?；2.双乳突炎；3.血糖增高

治疗经过：入院即予降颅压及抗炎治疗，投以20%甘露醇ml，q6h静注；甲强龙80mg,qd静点；青霉素钠万U及阿昔洛韦0.5q12h静点。并辅以甲钴胺营养神经及胃粘膜保护剂、吸氧等处理。病人症状迅疾得到缓解。尤其眼底视乳头水肿及颈部抵抗消失，精神改观，三日后予降颅压剂及激素减量，然动眼神经受损状况无缓解。因顾及其脑脊液呈*色，“左后交通段动脉瘤”是否存？病人前期症状是否系动脉瘤破裂而导致的蛛网膜下腔出血（出血半月之久脑脊液内红细胞已裂解吸收，故呈*色）？故嘱病人严格卧床并投以尼莫地平口服以防动脉血管痉挛再出血。

鉴于病人病因诊断存在疑惑，虽是症状改善，经讨医院进一步诊治。

出院诊断：1.脑干脑炎？；2.脑动脉瘤并蛛网膜下腔出血？3.双乳突炎4.血糖增高待查

讨论：患者为一中老年女性，平素体健，无高血压糖尿病史。缘于近半月前突发眼胀疼痛进行性加重累及全颅头痛、头昏伴恶心呕吐。先医院眼科、神经内科，未得明确结论，相应治疗无改善。病情相对复杂。根据病人症状、体征及相关实验检查以及临床短期治疗效果，临床仍纠结于以下问题值得探讨：

1.脑干脑炎是否成立？病人最初以眼痛眼胀为首发症状，后渐波及全颅并颅高压反应，恶心呕吐；查体存在高颅压动眼神经受损及患眼对侧病理征阳性；脑脊液表现细胞数增高；影像学示“双侧乳突炎”且无占位表现；临床拟脑炎治疗效果“显著”。一切似乎均支持脑干脑炎之诊断，但影像学尤其MRI缺乏脑炎应有征象如类脱髓鞘改变等。

2.脑动脉瘤并蛛网膜下腔出血？病人始发症状眼痛头痛，且渐剧烈伴恶心呕吐等；眼科排除青光眼诊断可能。脑CTA检查疑似“左后交通动脉段动脉瘤”，入院脑脊液检查CSF呈*色却蛋白阴性。故考虑病初很可能系动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血，因时间已近半月，红细胞已裂解吸收，CSF仍残存铁血*素染致浅*色（腰穿当日CSF所见红细胞系穿刺伤及血管所致）。但10月14日脑CT未见出血征象；17日CTA提示“左后交通动脉段动脉瘤可能”，故存疑。

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后记：病人医院，10月29日该院予行DSA脑血管造影术，术中明确左侧颈内动脉假性动脉瘤（脑前动脉段）（见图5.图6），遂行颅内动脉瘤夹闭术，术程顺利。术后行短期监护，调控血压，抗血管痉挛护胃及营养支持等相关治疗，病情稳定然动脉神经受损状况无改善，术后一周出院。医院治疗。出院诊断：1.动眼神经炎2.左侧颈内动脉假性动脉瘤（脑前动脉段）。

图5.（该图系病人家属手机拍摄）

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