白癜风有哪些要忌的 https://m-mip.39.net/nk/mipso_5878257.html今天为大家分享的是《贝朗时间》第四十六期，由南京医院（医院）神经外科主任医师吴伟教授带来的：颅内外高流量搭桥术治疗右侧颈内动脉床突上巨大夹层血栓性动脉瘤，欢迎阅读、分享！
术者介绍
吴伟，南京医院（医院）神经外科主任医师，脑血管病外科医疗组长，医学博士，南京医科大学硕士生导师，中国医师协会脑血管病专业委员会委员，江苏省医学会神经外科分会脑血管病组副组长，江苏省卒中学会神经外科分会副主任委员，江苏省卒中学会基层医疗与慢病管理委员会常委，以第一作者或通讯作者发表SCI收录及核心期刊论文30余篇，先后获*队医疗成果三等奖(排名第一)、江苏省新技术引进奖二等奖（排名第一）、中华医学奖二等奖（排名第二）、江苏省医学科技进步一等奖（排名第二）、江苏省科技进步二等奖（排名第四）、教育部自然科学奖二等奖（排名第三）各一项，参编外科学专著二部；年法国克莱蒙费朗大学医学院访问学者，年获RCRC颅内动脉瘤夹闭大赛华东区第一名、全国第二名，年芬兰赫尔辛基医学中心访问学者，年获江苏省六大人才高峰C类项目资助，年入选江苏省第四批次“”人才工程培养资助，江苏省首批卫生系统拔尖人才。擅长：颅内复杂动脉瘤的显微外科治疗；复杂脑脊髓血管畸形的手术治疗；烟雾病的颅内外血管搭桥术；颈动脉狭窄的显微内膜剥脱术；个人累计完成各类脑血管病手术余例，其中颅内动脉瘤手术余例。
病史介绍
患者朱某某，男，47岁，因“右眼视物不清2月余”入院。
查CTA示：
右颈内动脉床突上梭形血栓性动脉瘤（瘤体最大径大于2.5cm)
患者入院前2月无明显诱因下出血右眼视物不清，无复视，无视物范围缩小，无头痛头晕，医院行MRI示右侧颈内动脉病变，查CTA示：右颈内动脉床突上梭形血栓性动脉瘤。至神经外科科门诊拟“颅内血栓性动脉瘤”收住入院。既往史无特殊。
诊疗经过
入院后进一步行头颅DSA检查提示右侧颈内动脉床突上段巨大夹层血栓性动脉瘤，充分告知介入栓塞、高流量搭桥手术等治疗方式，相关手术方式之利弊、风险及费用等，患方反复讨论后决定选择高流量搭桥术治疗该复杂动脉瘤。
影像特点：
头颅MRI：
可见床突上动脉瘤内夹层及血栓形成。
入院后DSA：
右侧颈内动脉床突上夹层血栓性动脉瘤（从眼动脉到ICA分叉）；压颈试验前双侧颈内动脉造影。
DSA压颈试验：对侧ICA造影及右侧椎动脉造影显示少部分血流代偿。
手术计划
1.分离左侧桡动脉约20cm备用（术前行Allen试验及前臂血流超声评估）；
2.暴露右侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉，颈内动脉起始部备术中临时阻断和结扎，颈外动脉起始部备桥血管吻合；
3.右侧额颞翼点入路，注意保护颞浅动脉，暴露右侧MCA（M1、M2分支）；
4.MCA(M2)-桥血管（移植桡动脉）颅内段搭桥，完成颅内段血管吻合；
5.桥血管经皮下隧道引致颈部，行桡动脉-颈外动脉起始部吻合；
6.确认桥血管通畅后仅结扎颅外段颈内动脉起始部，以降低动脉瘤出血风险；但颅内段不做处理（考虑保护颅内段夹层动脉瘤壁上的重要分支，希望颈内动脉逆向血流能供应瘤壁发出各分支血管，同时夹层是否因血流方向改变得以修复）；
全程电生理监测、超声血流监测。
手术过程
术中场景：
A：手术切口及体位；B：取左侧桡动脉长约20cm备用；C:肝素水、罂粟碱浸泡桡动脉备用。
术中搭桥过程：
A:行M2-移植桡动脉颅内段吻合；B:行右侧ECA起始部-移植桡动脉吻合；C:术中血管超声检测桥血管血流量。
术中ICG造影显示颅内外吻合口均通畅良好。
确认桥血管通畅后临时阻断右侧颈内动脉颅外段起始部，监测颈内动脉断流后桥血管流量、及观察电生理变化：
A：动脉瘤夹阻断颈内动脉颅外段；B：阻断后术中血管超声监测桥血管、M2血流量；C：术中电生理监测无异常。
术后影像：
A：术后第二天CTA；B和C：术后11天DSA。
术后患者意识清，言语清晰，右眼视力粗测较术前改善，四肢肌力肌张力正常，无任何新发神经功能障碍。
术后2月门诊复查，桥血管通畅良好，患者完全恢复正常生活、工作。
讨论
颈内动脉巨大型动脉瘤的年破裂率达8~10%，5年破裂率可达40~50%；破裂出血的患者，2年内死亡率60%，并都伴有神经功能障碍（1）。对于颈内动脉巨大型动脉瘤来说，要根据所有临床及影像学证据，进行个体化分析和治疗，治疗手段应该包括非手术治疗和手术治疗两部分。
随着搭桥技术的成熟，颈内动脉巨大型动脉瘤孤立联合颅内、颅外搭桥已成为理想的外科治疗手段（2）。颅内、颅外搭桥手术方式的选择，主要依据侧支循环评估结果和巨大动脉瘤的部位而定（3）。
高流量搭桥是指移植一段血管（桡动脉RA或大隐静脉SV）将颅外与颅内动脉吻合。RA直径约3.5mm小于SV管径，但搭桥后血流量与SV接近，足以保证MCA供血区域，且通畅率高于SV吻合，故ECA-RA-M2作为高流量颅内外搭桥首选术式（4）。本例高流量搭桥手术，随访吻合口通畅，表明ECA-RA-M2搭桥效果明显。
术中全身血液肝素化及术后阿司匹林的应用以防止血栓形成，但增加了术后出血的可能，应根据不同患者具体情况慎重选择剂量，防治血管痉挛、扩容及保持血压稳定亦是术后的治疗重点（5）。
本例患者因夹层血栓性动脉瘤累及床突上颈内动脉全程（眼动脉至颈内动脉颅内段分叉），考虑动脉瘤壁上诸多重要分支（眼动脉、脉络膜前、后交通等），故高流量搭桥通畅后仅结扎了颈内动脉颅外段起始部，颅内未做处理（动脉瘤未孤立），希望既能消除动脉瘤出血风险，又不影响重要分支供血，术后血管复查结果超出了预期：因逆向血流的血液动力学改变，动脉瘤很快不显影，同时颈内动脉逆向血流得以保留，保证了动脉瘤壁上重要分支的有效血供，完全达到了手术预期。术者认为在介入材料及技术飞速发展的今天，高流量搭桥依然是处理此类复杂动脉瘤的经典有效技术之一。
参考文献
1.HanelRA,SpetzlerRF.Surgicaltreatmentof
