川中卒中杂志第4期 [复制链接]

川中卒中杂志第四期

年6月19日星期五

卒中防治我们在行动！！

神经中心主任寄语：

医院的卒中团队是涵盖神经内、外科的MDT团队，经过大家共同努力和长期的磨合、沟通、协调，形成了步调一致、共谋发展的可喜局面，这非常值得珍惜。

今天，我们建立卒中杂志这个平台，记录工作心得、开展病例分析、进行专业探讨、推介文献经典、促进工作进步、谈论人生感悟，其意义非同寻常！让我们共同培育建设好这片园地！

—曾春

颈内动脉床突旁动脉瘤

颈内动脉床突旁动脉瘤包括颈内动脉床突段和眼动脉段动脉瘤，其解剖位置是指从硬脑膜近环的远端至后交通动脉起始的近端，在颅内动脉瘤中约占1.5%-11%。正是由于其临近颅底骨质和周围复杂的神经血管等解剖特点（图1），使得这一亚型动脉瘤与其他部位动脉瘤相比有许多独特之处。

本期分享医院脑血管疾病科近期夹闭的两例出血后床突旁大型动脉瘤，其中1例在复合手术室内完成。

图1颈内动脉床突旁动脉瘤的分型：I型起源于颈内动脉C6段背侧，向上方生长，根据瘤颈与眼动脉的关系分为Ia型和Ib型；II型起源于颈内动脉C6段腹侧，与血管分支无关；III型起源于颈内动脉C5/C6段内侧，与垂体上动脉关系较为密切，根据动脉瘤体与鞍膈的关系分为IIIa型和IIIb型；IV型瘤颈起源于颈内动脉C5段跨过硬膜远环至C6段。目前研究认为I动脉瘤破裂出血风险最大。

图2a远环周围骨性结构*色线代表远环骨性层面，前床突尖向后延续为前床突内上壁和内下壁分界，向后延续为视柱后上壁，向内延续为鞍结节后缘和外缘。b远环与周围骨性结构的硬膜延续关系向外侧延续为前床突的内上壁硬膜，向前内侧延续为鞍结节硬膜。c手术体位视角下的前床突与颈内动脉关系。dDolenc入路硬膜外完整磨除前床突、视神经外上壁及部分视柱后所显露的结构。

病例分享

病例1

患者罗xx,女性，57岁，因“突发意不清伴呕吐4小时”急诊入院，查体：昏睡状态，Hunt-HessIII-IV级，Fisher分级IV级。诊断：右侧颈内动脉眼段大动脉瘤，右侧额叶血肿，继发性脑室内出血；入院后6小时内急诊于复合手术室行颈内动脉球囊临时阻断下动脉瘤夹闭术+DSA全脑血管造影术。

术前与术后CT对比

术前CTA影像

术中夹闭前与夹闭后DSA全脑血管造影影像对比

病例2

李xx，57岁男性，因“突发剧烈头痛4小时，神志不清1小时”急诊入院。查体：昏睡状态，Hunt-HessIII-IV级，Fisher分级II级。诊断：左侧颈内动脉眼段大动脉瘤，蛛网膜下腔出血，右侧颈内动脉末段闭塞。入院后6小时内急诊行颈部颈内动脉临时阻断下动脉瘤夹闭术

术前CT与术后CT影像对比

术前与术后CTA影像对比

颈内动脉床突旁动脉瘤诊治的现状与挑战

首先，颈内动脉眼动脉段是血泡样动脉瘤的常见位置，除此之外囊状动脉瘤破裂出血风险相对较低，据统计小动脉瘤（直径10mm）破裂出血的几率接近于正常人群脑出血的几率，大或巨大动脉瘤破裂出血风险相应增高，动脉瘤所形成的的占位效应（如视力下降、视野缺损、动眼神经麻痹及头晕痛等）也是导致患者就诊的主要原因之一。日本单中心报道，十年间共有例床突旁动脉瘤的患者接受治疗，除外12例血泡样动脉瘤，仅有25例患者是因动脉瘤破裂出血而接受治疗。

其次，无创医学影像学技术的发展，未破裂的床突旁小动脉瘤检出率越来越高。国内外文献报道，床突旁动脉瘤血管内治疗相关并发症率0%-40%，（平均16.5%），显微夹闭治疗相关并发症率4.2%-22.8%（平均13.5%）。因此如何去充分评估患者治疗的获悉和风险，一直是困扰脑血管病医生的难题，因缺乏可靠的循证医学证据，多数情况下都基于经验来制定干预策略，甚至存在一些过度治疗的情况。日本学者通过回顾性分析发现床突旁动脉瘤朝上方生长或大/巨大动脉瘤或瘤高/瘤颈比较大或瘤体形态不规则（分叶）影像学特征，提示动脉瘤高破裂出血风险，因此作者建议采取更为积极的治疗措施。随着对这一亚型动脉瘤的研究进一步深入，更多的高级别证据将让我们的治疗变得更加精准，患者获益最大，同时面临的风险最小。

最后，床突旁动脉瘤的治疗主要包括开颅夹闭术或血管内治疗或颅内外血管搭桥等方式，在血管内治疗飞速发展的当今时代，据统计目前绝大多数（约95%）床突旁动脉瘤的患者接受血管内治疗（弹簧圈填塞或血流导向装置），极少数（约5%）接受开颅夹闭手术治疗。即便血流导向装置（Flowdiverterstents，FDS）的使床突旁大或巨大动脉瘤使闭塞率达到（78.5%），但术后仍有25%的患者症状无法改善，甚至有4.54%的患者症状加重。一项长期随访结果提示，FDS治疗巨大型动脉瘤术后有17.5%患者发生致命性的颅内出血。因此对于颈内动脉床突旁大或巨大动脉瘤，且伴有瘤体压迫症状的患者，手术夹闭仍是一个不可或缺的选项。

Dolenc教授采取硬膜外-硬膜下联合开颅充分暴露动脉瘤颈（Dolenc入路），同时有学者采取颈部切口或血管内放置球囊临时阻断近端颈内动脉、降低瘤壁张力，通过以上技术实现床突旁动脉瘤的成功夹闭，成功定义是：动脉瘤完全闭塞、周围神经血管得以保护、颅底安全重建。在此类动脉瘤（特别是大或巨大动脉瘤）的夹闭手术中需面临诸多的挑战，如磨除前床突、视柱等骨质、开放硬膜环、安全控制载瘤动脉近端、保护视神经/眼动脉/海绵窦等重要结构，要求术者既要对床突区域的解剖了然于心，又要具备熟练的显微操作技术。

近十年来复合手术室内采取血管内球囊临时阻断下颈内动脉床突旁（特别是大型或巨大型）动脉瘤夹闭的方法，既能确切、有效地控制载瘤动脉，降低动脉瘤壁的压力，减少术中大出血的风险。又能术中造影能够及时、全面地反映动脉瘤、载瘤动脉及颅内的血供情况。术中神经电生理监测技术的应用，可大大降低临时阻断所带来的缺血事件的发生几率。多种技术的联合显著降低了床突旁动脉瘤夹闭手术难度及风险，减少并发症的产生，患者能获得更好的预后。

结束语

颈内动脉床突旁动脉瘤的干预指征及治疗方式的选择均未形成共识，只有深入的基础、临床研究，才能让我们真正了解这一特殊类型的动脉瘤。

医院

脑血管疾病科

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