郭建
山东第一医院（医院）神经外科副主任医师医学硕士
山东省医师协会脑血管病医师分会委员
山东解剖学会第一届临床神经解剖学会青年委员会委员
山东省卒中学会脑血管介入与手术治疗分会委员
山东省疼痛医学会第一届神经外科青年专业委员会委员
山东省脑血管病防治协会脑血管病中西医结合诊疗专业委员会委员
山东省老年学学会第一届康复专业委员会委员擅长：脑、脊髓血管疾病的诊疗（脑动脉瘤的介入与手术治疗；颅、内外缺血性脑血管病的介入与手术治疗；烟雾病诊疗；颅内静脉窦病变的诊疗）；各类脑血管畸形诊疗（硬脑膜动静脉瘘、脑动静脉畸形；复杂颈动脉海绵窦瘘及头面部血管疾病）；颅内、椎管内肿瘤的显微外科治疗；严重颅脑外伤、颅内感染、脑出血等神经重症诊疗；颅骨缺损、各型脑积水、慢性硬膜下血肿治疗
以第一或者通讯作者发表学术SCI论文4篇，其中1篇关于杂交手术方法治疗头面部巨大、复杂动静脉瘘，关于逆向引导、体内导管衔接等新技术治疗复杂颈内动脉海绵窦瘘1篇。国家发明专利两项。专著一部。
患者，男，37岁，因突发头痛伴恶心呕吐3天入院，往有“高血压病”史10余年，不规律口服硝苯地平缓释片。
入院查体：T:36.1°C，P：66次/分，R：15次/分，BP：/90mmHg,神志清楚，E4V5M5。双瞳孔等圆等大，直径3mm，光反射灵敏。颈略抵抗。发病当天外院颅脑CT：蛛网膜下腔出血。入院诊断：1、蛛网膜下腔出血Hunt-HessI级脑动脉瘤？
2、高血压病II级
图1发病后第6天，入院第三天颅脑CT，显示纵裂池少许高密度，主要集中于终板前方
*注：外院的CT未能提供
图2发病后第4天，双侧颈内动脉造影，内下角为包含颈内动脉颈段的图像
图3为入院次日脑动脉造影结果：双侧A1均显著纤细，呈对称性。双侧颈内动脉颈段均存在明显迂曲。未发现明确动脉瘤
给予解痉、控制血压、对症支持等保守治疗后患者一般情况平稳。给予行颅颈CTA检查。
图4发病后第12天，颅颈CTA显示：双侧颈内动脉迂曲，脑动脉硬化表现
图5发病后第17天，脑动脉造影发现右侧A2近起始部左侧壁一动脉瘤：1.3mmX1.9mm。左右两图分别为右侧颈内3D与2D造影。同时发现右侧A1痉挛已经缓解
再次造影发现动脉瘤，告知病情，患者亲属选择了介入治疗，遂改全麻给予动脉瘤栓塞治疗，以下为栓塞过程。
图6造影过程中微导管后退
图7动脉瘤栓塞后特写，术中使用EV31.5mmx1cm一枚
图8栓塞前后对比
图9栓塞前后颅脑CT比较患者恢复良好，复查完颅脑CT（发病后19天）顺利出院，出院一月随访已恢复工作。分析回顾该患者诊疗过程中的点点滴滴，觉得有些地方还是值得回味：第一、患者以典型的自发性蛛网膜下腔出血发病，第一次造影未发现动脉瘤、行头颈部CTA也未发现动脉瘤，因考虑其出血特点符合前交通动脉动脉瘤表现，我们特别留意此处但没发现动脉瘤，难道是非动脉瘤性出血？？？而患者恢复得比较迅速、完好，其本人也不再想接受脑动脉造影检查，多次沟通后才同意行再次造影，最终发现了只有芝麻粒大小（1.3mm*1.9mm）的动脉瘤。回头来看一切尽在情理之中，前面的现象都可得到合理解释：1、该动脉的位置形态、血管出血后的反应性及患者本身的血管、血压等基础条件影响了出血量，出血量比较少；2、动脉瘤体积太小。而动脉瘤临近的上游供血血管痉挛--收缩，动脉瘤破裂后局部血栓形成造成体积进一步缩小，结果造成早期造影假阴性，但双侧A1对称性的强烈收缩-痉挛还是很符合蛛网膜下腔出血后的表现，尽管患者有高血压病、动脉硬化但并不好解释双侧A1孤立性的重度“狭窄”，这种“狭窄”最终被证实是可逆的，从CTA看与DSA比较就发生了明显改善。第二次行DSA时双侧A1已基本恢复，双侧A1孤立性的“狭窄”是痉挛导致，随着双侧A1痉挛解除动脉瘤也显现出来。最后给予有效处理，不仅消除了动脉瘤再次破裂出血的风险，也避免了患者猜疑造成的自我精神紧张。第二、该患者动脉瘤介入治疗本身有一定特殊性，是经不稳定的路径栓塞了一个对微导管稳定性要求特别高的动脉瘤。首先，患者路径血管非常迂曲，术中虽然使用了中间导管Navien，但因为颈内动脉过于迂曲Navien仍难以越过迂曲段，Navien的确不够高；另外动脉瘤微小，需要稳定的微导管，但动脉瘤位于右侧A2起始部稍上方左侧，微导管难以稳定在瘤颈内位置，从造影过程中微导管的后退（图6）可以看出微导管稳定性非常差。好在动脉瘤朝向与右侧A1走向一致，若其他朝向可就更困难了。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方
