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作者
崔凯，张义森，姜鹏，马宁
单位
首都医科医院
本周我们汇报一例基底动脉重度狭窄血管内介入治疗过程，具体如下。
病例详情
患者，男性，71岁，主因“发作性头晕1个月”入院。
患者一个月前无明显诱因出现头晕，发作时伴有视物模糊、视物旋转、恶心、呕吐、左侧肢体麻木无力等症状。症状持续约10分钟后可缓解。当日反复发作两次，医院，急诊CT检查见多发陈旧性梗死（图1）。
图1
予以内科药物保守治疗后仍有两次症状反复，同时伴有意识障碍，持续约10余分钟后好转。医院颅内CTA：左椎动脉颅内段重度狭窄，基底动脉重度狭窄，左颈内动脉颅内段末端可见血管扩张（图2）。
图2
弓上动脉CTA：左颈动脉C1段中度狭窄，右椎动脉优势，左椎动脉开口部可疑狭窄（图3）。
图3
患者为进一步治疗收入我院。
既往史：脂代谢紊乱，吸烟。
CTP：后循环区域低灌注（图4）。
图4
高分辨核磁：基底动脉近段狭窄，狭窄远段右侧壁管壁扩张，考虑动脉瘤。
DSA：右椎动脉V4段管壁不光滑，基底动脉中下段重度狭窄，狭窄毗邻双侧AICA，狭窄远端偏右侧壁可见局部管腔膨隆，考虑动脉瘤，右大脑后动脉P1段多发狭窄；左椎动脉V4段发出PICA前可见重度狭窄，发出PICA后未见顺行显影，结合对侧椎动脉造影，考虑系近端重度狭窄导致远端血流减慢瘀滞所致；双颈内动脉颅内管壁不光滑，右颈内动脉海绵窦段动脉瘤，左颈内动脉末端梭形动脉瘤，左侧胚胎大脑后动脉（图5-7）。
图5
图6
图7
血小板弹力图：AA%，ADP39.1%。
术前用药：双抗血小板（阿司匹林mg1次/日+氯吡格雷片75mg1次/日）、调脂（立普妥20mg1/日）等治疗。
术前讨论
●1.手术指征：患者基底动脉系本次犯病责任血管，内科药物治疗后仍有症状反复，有血管内介入治疗指征。
●2.治疗策略：考虑到狭窄毗邻双侧AICA，拟采用稍小直径球囊预扩张，再放置自膨支架。因微导丝着陆区条件不佳（右大脑后动脉狭窄，左大脑后动脉P1段发育不良），拟放置Off-label自膨支架。狭窄远段动脉瘤先予以支架覆盖，暂不予以弹簧圈栓塞。
●3.相关风险：相关风险：穿支事件，动脉夹层，支架内急性、亚急性血栓形成，术后动脉瘤破裂，高灌注等。
●4.双颈内动脉颅内段动脉瘤暂时予以随访观察。
治疗过程简述
全麻下右股动脉穿刺入路，常规泥鳅导丝携6F导引导管经右椎动脉置于V2中段，造影提示基底动脉中下段重度狭窄（图8）。
图8
微导丝Traxcess（0.″，cm）携带微导管Echelon-10通过基底动脉狭窄段置于右大脑后动脉P1段近端，交换Transcend（0.″，cm）微导丝后，送入赛诺颅内球囊（2.25mm×15mm）扩张（图9）。
图9
撤出球囊，经微导丝送入Rebar-27微导管，经其送入NEUROFORMEZ（3.5mmX30mm）自膨式支架至BA狭窄段释放，远段覆盖狭窄远段动脉瘤（图10）。
图10
造影显示前向血流好，TICI分级3级，残余狭窄约30%，观察10分钟无变化后结束治疗。
术后CT未见出血。
讨论
本例基底动脉重度狭窄，狭窄远段合并动脉瘤，干预治疗风险大，故采用稍小直径球囊扩张并放置Off-label自膨支架以期减少穿支和血运重建后动脉瘤破裂出血和高灌注的几率，因远段着陆区不佳，支架释放导管仅能放置在基底动脉远段，故支架头端导丝要剪短方能释放。需要强调的是在支架释放过程中，一旦支架定位好，避免前推支架引发导丝损伤血管。此外本例治疗远期再狭窄及狭窄远端动脉瘤情况还需随访观察。
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