神外资讯专栏，每周二发布一篇精选文章，今天刊登的是，由贾文清、张亮、张志峰、杨俊在《中华神经外科杂志》年第一期“临床论著”上发表的“原发性脊髓间变性室管膜瘤的临床特点和诊治”，欢迎阅读。
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原发性脊髓间变性室管膜瘤的临床特点和诊治
摘要
目的
探讨原发性脊髓间变性室管膜瘤（PSAE）的临床特点、治疗及预后。
方法
回顾性分析年1月至年10月于首都医科医院神经外科行显微外科手术治疗的PSAE患者的临床资料，共11例，占同期脊髓室管膜瘤患者总数的1.4%（11/）。11例中，男/女=5/6，发病年龄为8~44岁，平均（22.7±12.4）岁。发病至手术时间为1.5~18.0个月，中位时间为3.0个月。术后6例患者接受放疗,1例接受化疗。
结果
11例患者中，肿瘤全切除5例，近全切除5例，大部分切除1例，无手术相关并发症。术后随访17~个月，平均（48.9±7.9）个月。5例复发，复发距离手术时间为4~39个月，平均（25.0±7.2）个月，其中3例再次接受手术治疗，2例由于一般状况较差未手术。至随访期末，4例临床症状改善，3例无明显变化，4例症状加重（其中2例死亡）。
结论
PSAE是一种罕见的高级别室管膜瘤，病程较短，进展较快；术后易复发，预后差。
原发性脊髓间变性室管膜瘤（primaryspinalanaplasticependymoma，PSAE）是室管膜瘤中罕见的一种亚型，世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分级为Ⅲ级，发病率约占脊髓室管膜瘤的7.3%[1-2]。目前，文献中仅有40余例报道，多为个案报道或与其他类型的室管膜瘤一同报道，单纯对该亚型室管膜瘤的报道少见[1-10]。因此，对于其发病率、临床特点、治疗方法及预后等情况均缺乏系统报道。本研究回顾性分析11例PSAE患者的临床资料，同时结合文献，分析该疾病的临床特点、治疗方法及预后。
资料与方法
1.临床资料（表1）：收集年1月至年10月于首都医科医院神经外科行显微外科手术治疗的PSAE患者的临床资料。排除2例复发、1例由颅内间变室管膜瘤转移而来、2例资料不齐全及失访者,共纳入11例患者，占同期所有脊髓室管膜瘤患者总数的1.4%（11/）。11例中，男5例，女6例；发病年龄为8~44岁，平均（22.7±12.4）岁。临床表现：肢体力弱11例，感觉异常9例，疼痛9例，大、小便功能障碍4例。发病至就诊时间为1.5~18.0个月，中位时间30个月。术前脊髓功能评估采用改良McCormick分级[11]，其中Ⅱ级7例，Ⅲ级2例，Ⅳ级2例。
2.影像学资料（表1）：所有患者均行脊髓MRI平扫及增强扫描检查，显示病变位于颈段1例，胸段5例，颈胸段2例，胸腰段3例。肿瘤累及2~9个椎体节段，平均（4.1±2.2）个。其中7例患者的脊髓MRI表现较典型：在脊髓髓内见到等T1或稍长T1、T2异常信号，边界清楚，增强扫描可见肿瘤实质或囊壁强化均匀，肿瘤两端多有囊性变及脊髓空洞形成，肿瘤位于脊髓的中心，相邻蛛网膜下腔变窄或消失。另外4例患者的MRI表现不典型，肿瘤边界欠清楚、强化不均匀。
3.显微手术方法：全身麻醉后行气管插管，神经电生理监测脊髓功能。患者取侧卧位，行后正中入路椎板切开术，显露相应节段的脊髓，可见脊髓肿胀明显、硬膜张力高、脊髓搏动差。
打开硬脊膜并悬吊，可见相应节段的脊髓增粗变宽和病理性血管，低功率电凝脊髓表面血管后沿脊髓最薄处或后正中沟切开软脊膜和脊髓，探查肿瘤位于髓内，色灰红、无明显包膜、边界欠清、与周围脊髓粘连，肿瘤血供中等或较丰富，沿肿瘤与正常脊髓间的胶质增生界面锐性分离，用棉片及明胶海绵保护周围脊髓。
可从较易分离的一端开始，提起肿瘤后充分显露脊髓腹侧部分，小心处理腹侧部分，防止神经根及脊髓前动脉损伤。依据神经电生理监测结果最大安全范围切除肿瘤。用止血纱布贴敷瘤床，止血满意后，间断缝合软脊膜，严密缝合硬脊膜，椎板复位，逐层缝合肌层、皮下及皮肤各层。
4.疗效评估、进一步治疗及随访（表1）：术后3~7d常规行脊髓MRI平扫及增强扫描检查，评估肿瘤切除程度。病理学明确诊断后建议患者均进一步行放化疗。11例中，术后6例接受了放疗，1例行（替莫唑胺，商品名：泰道）化疗。术后3个月和6个月行临床及影像学随访，此后每年进行电话及临床随访。
结果
1.治疗情况（表1，图1）：11例均成功实施手术，术中脊髓功能保护完好，神经电生理监测未见波幅下降，无手术相关并发症。其中肿瘤全切除5例，近全切除5例，大部分切除1例。术后改良McCormick分级Ⅰ级2例，Ⅱ级5例，Ⅲ级2例，Ⅳ级1例，Ⅴ级1例。
2.随访结果（表1，图1）：随访截止至年3月，随访时间为17~个月，平均（48.9±7.9）个月。5例复发，复发时间距离手术时间为4~39个月，平均（25.0±7.2）个月，其中3例再次接受手术治疗，2例由于一般状况较差未行手术。至末次随访时，3例临床症状改善，4例无明显变化，4例症状加重（其中2例死亡）。9例存活的患者末次随访时改良McCormick分级Ⅰ级4例，Ⅱ级2例，Ⅲ级2例，Ⅴ级1例。
表1.11例原发性脊髓间变性室管膜瘤患者治疗前后的临床资料
讨论
1.分型方法及临床特点：脊髓室管膜瘤属于神经胶质肿瘤，起源于脊髓中央管室管膜细胞及马尾神经，发病占脊髓髓内肿瘤的60%[1-3]。依据年WHO分级分为：
（1）室管膜下瘤（Ⅰ级）；
（2）黏液乳头型室管膜瘤（Ⅰ级）；
（3）室管膜瘤（乳头型、透明细胞型、伸展细胞型，Ⅱ级）；
（4）室管膜瘤、RELA融合基因阳性（Ⅱ级或Ⅲ级）；
（5）间变性室管膜瘤（Ⅲ级）[1]。
Pajtler等[12-13]和Lee等[14]认为，脊髓室管膜瘤分子病理分型对于预测疾病的预后优于WHO病理分级。脊髓室管膜瘤的分子病理可分为3型：室管膜下瘤（6q染色体的缺失）、黏液乳头型室管膜瘤（染色体不稳定）及间变性室管膜瘤（NF2突变）。
Pajtler等[12-13]和Lee等[14]分析室管膜下瘤亚型5年及10年无进展生存期(progressionfreesurvival,PFS)及总体生存率(overallsurvival,OS）均为%，预后最好；间变性室管膜瘤亚型的5年PFS为88%、OS为%，预后次之；黏液乳头型室管膜瘤亚型的5年PFS为50%、OS为%，考虑黏液乳头型室管膜瘤亚型易于复发进展。相对于颅内室管膜瘤，脊髓室管膜瘤多见于成人，预后良好。
临床分类以室管膜瘤（WHOⅡ级）最常见，其预后及临床特点均多见报道。PSAE为高级别室管膜瘤（WHOⅢ级），发病率较低，约占脊髓所有室管膜瘤的7.3%[10]，表现为恶性倾向，疾病进展较快，临床预后较差，易于沿蛛网膜播散。
总结既往文献发现，本病好发于脊柱的胸段（约占62.5%），其次为颈段、腰段。男性发病率稍高（男∶女为55%﹕45%），发病平均年龄为27[2,10]。本组病例男女比例为5∶6，与文献报道不一致，考虑可能与单中心样本量较小有关。
本组病例多累及胸段（10例患者），发病年龄平均（22.7±12.4）岁，与文献报道相比年龄较小。该疾病的病程较短，本组病例的病程为3个月（1.5~18.0个月）。临床表现主要为肢体肌力下降（11例患者均出现），其他症状包括感觉功能障碍，疼痛及大、小便功能障碍，均与文献报道一致[2,10]。
2.术前诊断：PSAE的临床症状无特异性，与其他髓内肿瘤症状基本相同，主要表现为肢体运动功能障碍、感觉功能异常、括约肌功能障碍等。颈段的PSAE容易导致颈肩部和上肢疼痛、上肢麻木无力，胸腰段PSAE容易引起腰痛，大、小便功能障碍，下肢无力及束带感，但早期症状多不典型[10,13,15]。本组11例患者中，早期症状主要为颈背部及腰部疼痛（9例），其中6例患者误诊为颈椎病及腰椎间盘突出，起初并未引起足够的重视，随后症状逐渐加重、出现脊髓功能障碍才被确诊。
脊髓MRI是目前诊断PSAE的主要方法，其影像学表现主要是：脊髓增粗，髓内可见等或稍长T1、长T2信号，增强扫描多均匀强化、边界清楚（典型表现），肿瘤的两端多伴有囊性变，其上方和下方有脊髓空洞形成[13,15-16]。其典型特点明显区别于另一大类常见的髓内肿瘤——星形细胞瘤（多不均匀强化，边界不清），但与其他类型室管膜瘤鉴别困难。本组11例患者术前MRI检查有7例出现上述典型表现，6例肿瘤两端出现囊变及脊髓空洞。从病理学角度识别PSAE依靠瘤细胞分裂活性高、常伴微血管增生和假栅栏状坏死及以血管为中心的成胶质细胞菊行团，Ki67增值指数较高[1]。
3.治疗方法及预后：PSAE在中央水管内多呈膨胀性生长，且多沿中央水管向上、下扩展生长，最终压迫脊髓导致神经功能障碍。年，美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）指南中提出，PSAE主要采用显微外科手术治疗，一旦诊断，应尽早手术，减轻肿瘤负荷、改善脊髓压迫症状，使脊髓保留相对较好的功能状态，在不损伤脊髓功能的情况下尽可能全切除肿瘤[1]。
尽管PSAE呈浸润性生长，与周围脊髓组织的边界不如低级别室管膜瘤的界限清楚，造成手术切除难度大，但随着显微手术器械及超声吸引器等器械的发展，行显微手术多能达到全切除或近全切除。有学者认为，PSAE尽管呈恶性倾向，但其与正常脊髓的边界尚清，故提倡全切除。临床资料显示，多数病例均能得到全切除，决定能否全切除的最重要因素之一是肿瘤与周围脊髓的边界清楚与否，手术应在保留脊髓功能的前提下尽可能最大安全范围地切除肿瘤[1,17-18]。既往报道，85%的病例能达到近全切除，并且达到近全切除的患者的PFS及OS均较长，肿瘤复发率亦降低，对于近全切除的患者复发率可降至30%，对于次全切除的患者复发率可由85%降至55%[2,10,19-21]。
本组病例中，有7例与脊髓无明显粘连或粘连中等，均能达到全切除或近全切除；4例与脊髓粘连紧密，经仔细分离后3例达到近全切除、1例达到大部分切除。笔者总结显微外科手术时的经验如下：
（1）力求由后正中线切开脊髓，防止脊髓后正中沟附近的薄束、楔束等传导束损伤产生感觉缺失；
（2）硬膜切开后常发现脊髓肿胀或扭曲，后正中沟辨认困难，此时可以两侧脊神经后根及脊髓背侧中央静脉为参考，可应用神经电生理监测辅助判断后正中沟位置，或沿后正中沟附近软膜最薄处切开，减少脊髓损伤，同时避免损伤中央静脉；
（3）显露要超过肿瘤的上下两端，可应用术中超声辅助判断肿瘤位置，但要尽量减少脊髓的切开，精确定位，术中减少脊髓牵拉；
（4）分离过程中采用锐性分离，严格沿肿瘤与脊髓的边界分离，边分离边用棉片保护周围脊髓，尽可能整块切除肿瘤，若整块切除困难或显露困难，可分块切除；
（5）肿瘤的血供主要来自脊髓前动脉的穿支，处理肿瘤血供时应用低功率电凝处理肿瘤上的出血点，避免损伤脊髓前动脉主干；
（6）肿瘤切除后，间断缝合软脊膜及蛛网膜，严密缝合硬脊膜、椎板复位，防止术后出现麻木症状及脑脊液漏的发生，保持脊柱的稳定性。
PSAE对放疗敏感，有研究认为，放疗能降低肿瘤远处转移及复发的概率，目前多数治疗中心将术后序贯放疗作为PSAE一线辅助治疗手段，无论肿瘤的切除程度如何，术后均建议行放疗[2,10,22]。
研究认为，目前多对肿瘤区域的脊髓进行放疗，但因室管膜瘤易于沿蛛网膜下腔播散及转移，因此有学者建议行全脑及脊髓放疗，减少局部复发及远处转移[11,16,23]。
既往文献的研究表明，对于近全切除后序贯放疗的患者，其生存率可能达到50%，甚至%。放疗能延长PFS，但不能延长OS[10,24]。本组6例术后接受放疗，6例中3例复发，其中2例胸腰段的复发并向胸段发展，死于呼吸衰竭，另1例原位复发后一般状况较差，无法行手术治疗。其治疗价值尚需进一步研究证实。
化疗作为一种重要的术后辅助治疗手段，常用于高级别胶质瘤的术后序贯治疗，化疗能辅助减少肿瘤负荷，可能延长患者生存期或提升生命质量，化疗常用PVC方案（丙卡巴肼+洛莫司汀+长春新碱）或替莫唑胺单药化疗[1,24-25]。本组仅有1例患者行替莫唑胺化疗，患者预后良好，术后27个月随访未发现复发；Liu等[10]报道11例患者中有6例序贯化疗，术后1例死亡，其余5例未复发。但序贯化疗的病例缺乏报道，有研究认为，化疗不能延长总体生存率[10,20,25]。因此，对于化疗的益处尚存在争议。
综上所述，PSAE发病率较低，但属于高侵袭性疾病，病情进展迅速，虽经手术及序贯放、化疗等综合治疗，预后仍较差。对于考虑PSAE的患者，应尽早行手术治疗，行最大安全范围地切除，术后建议序贯放疗，化疗的效果尚需进一步研究证实。
参考文献
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