穆如清风middot第3期PED治疗 [复制链接]

专栏主编

穆士卿

穆士卿，男，医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。

北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。

第3期

前言

后循环夹层动脉瘤是由于脑血管管壁的内弹力层突然破裂中断引起动脉夹层，壁内出血夹层分离，随后不断扩张、发展形成瘤样扩张的病变，约占颅内动脉瘤的3%。而基底动脉巨大夹层动脉瘤更为少见，但其致死率﹑致残率明显高于其它的囊性动脉瘤，血管内治疗的死亡率达30%左右。血流导向装置在巨大动脉瘤治疗中的应用具有划时代的意义。对于该类患者，PED单独应用或结合微弹簧圈治疗取得了良好的效果。以下先介绍两例患者的治疗过程。

病例1

患者，男性，17岁，主因“头痛、右侧肢体麻木乏力10d”。

病史特征：10d前在夜间睡眠中突发头痛，表现为头顶、枕部跳痛，伴右侧肢体麻木无力感，伴头昏沉感，无呕吐，无言语不清，无进食水呛咳。发病10h医院，头颅CTA提示基底动脉瘤。未予治疗。PED治疗前患者肢体麻木乏力症状完全消失，但仍有头痛，一直口服芬必得对症治疗。

治疗过程：

年7月11日在全麻下行全脑血管造影及基底动脉夹层动脉瘤PED植入术。

术前右椎动脉造影显示：基底动脉中下段夹层动脉瘤。

术前右椎动脉3D造影

术前左椎动脉造影显示：基底动脉中下段夹层动脉瘤，左侧小脑后下动脉夹层动脉瘤。

经过手术讨论，由于患者病情复杂，且目前症状主要是基底动脉夹层动脉瘤所致，拟一期经右侧椎动脉行基底动脉夹层动脉瘤PED支架植入术。而二期行左侧小脑后下动脉PED支架植入术及左椎动脉小脑后下动脉以远闭塞术。

在术中路途显示下Synchro-微导丝携Mrksman微导管小心通过基底动脉夹层动脉瘤，超选进入右侧大脑后动脉P2段。

术中Mrksman微导管到位后，送入3.75×35的PED支架一枚，术中缓慢释放支架。

术后造影显示PED完全覆盖动脉瘤，载瘤动脉通畅。

DynaCT显示支架位置及打开良好。

病例2

患者，男性，72岁，主因“发现动脉瘤1个月”。

病史特征：1个月前，患者晚餐后突发头晕、视物旋转，伴恶心呕吐，无视物成双，无进水呛咳，无言语不清，无肢体麻木无力。半小时医院急诊，头CT显示基底动脉瘤。未予特殊治疗，次日患者上述症状自行消失。随后，头MRI及全脑血管造影检查证实：基底动脉及右侧后交通动脉瘤。

治疗过程：

年6月28日在全麻下行全脑血管造影及基底动脉夹层动脉瘤PED植入术。

术前左椎动脉造影显示：基底动脉中段巨大夹层动脉瘤。

行左椎动脉3D造影显示基底动脉巨大夹层动脉瘤位于基底动脉中断，经右侧P1可见另一动脉瘤，大小约25mm×18mm，正常基底动脉最宽处约3.7mm。

术前右侧颈内动脉造影显示：右侧后交通﹑P1﹑P2动脉交界处动脉瘤。

经过手术讨论，患者病情复杂，其症状主要是基底动脉夹层动脉瘤所致，拟一期经左侧椎动脉行基底动脉夹层动脉瘤PED支架植入术。而二期行右侧后交通﹑P1﹑P2动脉交界处动脉瘤PED支架植入术。

在术中路途显示下Synchro-微导丝携Mrksman微导管小心通过基底动脉夹层动脉瘤，超选进入左侧大脑后动脉P2段，导管稳定后，经Mrksman微导管送入4.5×35的PED支架一枚，术中缓慢释放支架，其头端于左侧P1段打开良好，然后继续释放支架。术后造影显示PED完全覆盖动脉瘤，载瘤动脉通畅，且动脉晚期造影剂滞留。

术后DynaCT显示支架位置及打开良好，支架远心端位于左侧P1，近心端位于双侧椎动脉汇合处。

讨论

1.本文所选均为基底动脉巨大夹层动脉瘤，占位效应明显，神经外科开颅手术无法治疗，介入治疗难度大，死亡率高。可采用PED支架技术进行此方面的治疗，但手术需要较高的技巧。

2.PED支架的选择是本手术的重点及难点，本作者认为在动脉瘤远近段的直径基础上，选择较大直径及最长的支架更容易达到手术的目的。两例患者支架直径选择均大于载瘤动脉最大直径0.5mm以上。

3.PED的释放技巧是本病例的另一难点。本人认为：像病例1的手术释放技巧（在远端较直的血管部位打开支架，再回撤至理想部位，然后推送与减张释放结合）更容易使支架覆盖动脉瘤，达到治疗的目的。

4.根据经验，术后管理是基底动脉巨大动脉瘤术后的最大难点之一，建议术后应用激素，抗血小板及抗凝治疗，同时预防脑干压迫症状及出血症状的发生。

编后

本文病例二患者在术后1周左右出现肢体偏瘫，言语不利等症状，头颅CT未见出血，考虑是动脉瘤形成血栓过程压迫脑干所致，给予低分子肝素进行抗凝治疗，同时双抗治疗，患者症状逐渐好转，约20d恢复正常。