我的仁济情缘一名神外科医生的日常与 [复制链接]

“在手术室中，没有多余的动作，没有多余的时间，也没有多余的血可以浪费。毕竟，这关乎人命。”——阿图·葛文德

上海交通大医院

　　神经外科主任医师万杰清
　　

　　这周我们收治了6例动脉瘤患者，5例实施微创介入术，1例行开颅夹闭术。脑动脉瘤是颅内动脉壁上的脆弱部分向外扩张而形成的薄壁球状物。脑内动脉瘤破裂往往会引起严重的神经功能障碍，甚至危及生命，故而常常被称之为颅内的“定时炸弹”。微创介入动脉瘤栓塞术和开颅夹闭术是针对动脉瘤的两种治疗方法。而我们遵循的治疗原则是，能微创治疗的尽量微创，给患者一个最佳的治疗方案。

　　在5例动脉瘤病例中3例是破裂出血的动脉瘤，直径在5-9mm常规大小，所以最适合微创介入治疗，有了支架辅助，栓塞动脉瘤（将动脉瘤隔绝在正常脑循环之外）变得比较容易。但对于急性出血病例，考虑到后续可能进行脑室穿刺等手术，抗血小板会带来出血风险，所以我们尽量少用支架。不同的病人情况不一，我们所采取的治疗方案也有异同，而且在手术中常常会根据实际情况做相应的调整。

　　有一位45岁的女性出血后10天入我院，造影示左侧后交通动脉瘤，瘤颈4mm，最长径5mm。当时预计瘤颈宽，要放支架，所以先在载瘤动脉内预置导管，以备支架通行。所幸，第一个3D圈成篮，效果不错，即没凸入“载瘤动脉”，也没覆盖到“后交通动脉”，于是，就进行单纯弹簧圈栓塞，放置4x10、3x8、3x8、2x8和1.5x4四个圈后，动脉瘤就致密栓塞不再显影了，而且“后交通动脉”保留完好，决定不放支架，随访观察。

　　另一例病例是床突旁巨大动脉瘤，最长径达29mm，因头痛发现的。因为是一位空姐，希望手术后能重返蓝天，所以要求微创治疗。然而，颅内动脉瘤超过10mm的大型或巨大型动脉瘤，单纯栓塞复发的比率很高。于是，在术前的药物准备后，对其进行新支架辅助栓塞，由于“载瘤血管”迂曲、瘤颈很宽，术前就考虑到几种可能出现的风险：一是支架打不开，二是支架推送不到位，甚至弹入动脉瘤内。为了术中能更好地看清支架形态，我们决定预置微导管在动脉瘤内而暂不放弹簧圈。由于血管很扭曲，在血管拐弯处（是个急弯）支架无法充分打开，多次尝试都没有成功。为了避免将支架推入动脉瘤腔，决定先填塞动脉瘤，让支架有足够的支撑再尝试打开。瘤体实在大，我们慢慢地填，足足填了10多米长的18系列的圈，造影动脉瘤才基本不显影了。这个时候再重新调整支架，因为有了弹簧圈的支撑，支架也很快就全打开了。

　　还有一例是垂体上动脉瘤，是个微小动脉瘤，直径为1.2x2.0mm，因为远端中动脉有中度狭窄需要进行抗血小板药物治疗，担心出血，所以进行微创治疗。原以为瘤体不大，不需要支架，可是弹簧圈老是凸入到正常血管内，担心会被血流冲到远端血管造成误栓，最后决定还是辅以支架将凸出部分弹簧圈压到血管壁上不至于被血流冲走。

　　虽然一天连着做了5个介入（包括3个动脉瘤和2个狭窄）有点疲劳，但看到所有手术顺利，患者恢复如常，还是很高兴。

　　想起在《医生的修炼》中看到一个“疝气工厂”的故事：医院治疗疝气除了需要花费90分钟和美元的费用外，患者还必须承担10%~15%的失败率。然而，在加拿大多伦多郊外的一间小诊所——医院，却不会出现这种情况。那儿的医生做疝气修补手术只需30-45分钟，手术失败需要重新做的比率不到1%，医院的一半。这儿可能是世界上治疗疝气最好的地方。

　　为什么这间不起眼的“小诊所”会成为世界上治疗疝气最好的地方之一？原来，医院有12个医生专门做疝气手术。每位医生每年要做-例疝气修补术，比大多数一般医生一辈子做得还要多。他们比其他人经验更丰富，训练更精良。更重要的是，他们分析了所有可能的变化，想好了一切补救措施。