昨天傍晚看到一个问题，什么时候血流导向装置需要弹簧圈辅助？笔者想了想，这个问题和什么时候用颅内支架什么时候用血流导向装置一样，并不是一个是与否的问题，大部分情况下还是一个能与不能的问题。但异质性的问题同样存在共性的部分，所以今天来浅浅聊一聊。
图1不同支架在三种动脉瘤模型中的速度平面图（为什么我们说支架辅助弹簧圈，而到了血流导向装置则改称弹簧圈辅助的原因~）
图年1月发表的《血流导向装置治疗的未来方向》文中总结的各血流导向装置，包括囊内扰流装置输送导管尺寸
我们先看那个有名的BuenosAires经验，自年发表了初步使用PED的经验后，年，以PedroLylyk教授为首的研究者继续发表了自年3月至年7月，使用各类FD包括WEB，加用或不加用弹簧圈治疗的例患者经验。其中，名患者的个颅内动脉瘤使用根PED治疗，77%为女性，81.5%为未破裂动脉瘤，51.2%为大/巨大动脉瘤，绝对宽颈（＞4mm）占65%。手术成功率98.4%，1年闭塞率90%，8年则为%。（但是很可惜，研究者们没有详细描述选用弹簧圈辅助栓塞的原则~）
图3PedroLylyk教授，布宜诺斯艾利斯大学UBA神经外科和血流动力学主席，USAL医学系教授和UCES血管外科教授，ENERI公司的董事兼首席执行官（居然这位年应TJ厂邀请来过中国~）
所以我们知道从FD使用起，术者们就开始尝试加用弹簧圈辅助，类似的还有后文的IntrePED研究。回看MayoClinic的WaleedBrinjikji教授等于年发表的荟萃分析，在这篇早期纳入29项研究1,名患者1,个动脉瘤的研究中，虽然闭塞率仍很高，但术后蛛网膜下腔出血的发生率为3%（95%CI，2%~4%），实质内出血的发生率为3%（95%CI，2%~4%）。穿支梗塞的发生率为3%（95%CI，1%~5%），且前循环低于后循环。（一篇荟萃分析奠定了并发症分析的基础~）
图4FD治疗颅内动脉瘤的临床结果
虽然FD并发症的发生率其实并不高，然而最令人意外和担忧的并发症，迟发性破裂出血（上表中的SAH）在早期病例仍有约4%；且在大和巨大动脉瘤患者中更高。因此术者们针对大和巨大动脉瘤患者，开始加用弹簧圈辅助栓塞。
这里有一篇更有名的，或者说更容易被记住的，年布鲁塞尔研究者BorisLubicz教授（ErasmeUniversityHospital）等采用Silk支架成功治疗的早期26名患者中，死亡率和患病率分别为4%和15%（4/26），其中1名患者死于与支架移位相关的延迟性动脉瘤破裂，1名患者出现了与质量效应增加相关的进行性视觉障碍。8例（33%）在6月随访时出现了明显的载瘤动脉狭窄。因此B厂也成为了第一个建议在使用FD时加用辅助弹簧圈栓塞的厂家。（当然后面产品还是改进好几代了~要不也拿不了证~~）
图5SILK支架
加拿大研究者J.P.Cruz教授（UniversityofEdmonton）等在年报道了血流导向装置植入后的同侧延迟实质内出血（IntraparenchymalHemorrhage,IPH）现象，且与既往和同期报道均不符，存在高于双重抗血小板治疗的年出血风险（≈1%）。虽然AJNR的点评编辑和其他专家均表示，未观察到类似的高比率，不过Cruz教授等提出的理论假设：FD可能会降低载瘤血管的顺应性，从而改变传输至远端脑血管系统的血压波形，譬如较高的收缩峰和较低的舒张谷，这些可能引起IPH，仍值得一观。但目前尚无精确的影像学检查分析手段可验证，因此仅在此分段描述下。（这个同侧远端IPH，有认为是涂层掉落的，也有认为是血栓栓塞后出血的~~）
增加弹簧圈辅助栓塞确实延长了手术时间和提高了复杂性，而且术者必须在术前制定策略时考虑是否需要，因此这是一个多方面评价风险收益比的决策。我们可以看下IntrePED中各国研究者的选择：（虽然这个亚组做出来的最终结果是两组并发症无统计学差异，不过动脉瘤的治疗选择还是挺有意思的~）
图6IntrePED亚组研究，比较单纯PED组和PED联合弹簧圈组的动脉瘤特性（注意越大的动脉瘤，位于后循环时术者更倾向于加用弹簧圈）
国内专家们一篇使用FD加用弹簧圈的血流动力学研究，证实了输送填塞的弹簧圈作为FD的补充措施，进一步降低了进入流速和壁剪切应力WSS，并扩大了低剪切应力区域（Lowwallsheararea，LSA）。
图个病例中的病例4，在随访6个月时完全闭塞，注意其在先后植入FD和弹簧圈后的流速、WSS变化
这里有一个常见的误区，就是辅助弹簧圈栓塞能预防延迟破裂。这个呢，现阶段仍不好说，已有很多文献研究就这一问题进行了多方探讨。首先，辅助弹簧圈后，确实进入瘤囊内的血液流速和量是降低了，但是动脉瘤内压力的升高还与载瘤动脉构型的改变有关，此外脑血管系统的自动调节作用也不可忽视。日本研究者对破裂死亡患者的尸检发现，大多数瘤腔，尤其是流出区完全被形成的血栓填充，而流入区尚未形成血栓，这可能导致了压力升高的不稳定状态。其次，本身动脉瘤内的新鲜血栓和组织性血栓的存在会引起瘤壁变性，譬如炎性细胞浸润和酶促降解机制，这可能是引起瘤壁破裂的关键因素。第三点，迅速生长的血栓并不能总是防止破裂，血流也可渗透血栓，另外，快速停滞的血流更容易形成无组织的、不稳定的红色血栓。最后，器械放置时的机械拉伸也可能是潜在的破裂因素。（因此，任何会引起动脉瘤内血栓积聚的因素，譬如在载瘤动脉转弯侧的大动脉瘤，瘤颈部存在分支血管等，都会增加术后破裂的风险~~）
图8尸检脑动脉瘤的组织学发现，注意流入和流出区域的血栓和不同的组织学特性
因此，从机理推论，术后严控血压非常重要；此外，与想象中相反，稳定的抗血小板治疗（略低剂量）可以稳定血栓，并防止FD植入后的压迫症状。弹簧圈辅助确实可以促进管腔内血栓形成，并促进不稳定血栓向稳定，有组织的血栓过渡，然而，即使如此，仍存在破裂的案例。多个FD植入可减少血流，增加闭塞率，但是否会增加囊内压力则不一而论。归根结底，暂时仍没有一个一劳永逸的方法。
动脉小瘤瘤不好治，和所有疾病一样，早发现早治疗效果更良好，并发症和风险也更少，今天就聊到这。
参考文献：
1.HiroyukiIkeda,AkiraIshii,TakayukiKikuchi,etal.DelayedaneurysmruptureduetoresidualbloodflowattheinflowzoneoftheintracranialparaclinoidinternalcarotidaneurysmtreatedwiththePipelineembolizationdevice:histopathologicalinvestigation.IntervNeuroradiol.Dec;21(6)-.
2.J.P.Cruz,M.Chow,C.O’Kelly,etal.Delayedlpsilateralparenchymalhemorrhagefollowingflowdiversionforthetreatmentofanteriorcirculationaneurysms.AJNRAmJNeuroradiol33:-08,Apr.
3.BorisLubicz,LaurentCollignon,GaiRaphaeli,etal.Flow-diverterstentfortheendovasculartreatmentofintracranialaneurysms.Aprospectivestudyin29patientswith34aneurysms.Stroke.;41:-.
4.BrianThomasJankowitz,BradleyA.Gross,SanthoshSeshadhri,etal.HemodynamicdifferencesbetweenPipelineandcoil-adjunctiveintracranialstents.JNeuroInterventSurg.;11:-.
5.LinkaiJing,JingruZhong,JianLiu,etal.Hemodynamiceffectofflowdiverterandcoilsintreatmentoflargeandgiantintracranialaneurysms.WorldNeurosurgery.89:-,May.
肥肥*馒头
