烟雾病是一种病因不明的、以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发颅底异常血管网形成的一种脑血管疾病。年，由日本学者Suzuki和Takaku首先报道。由于这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”，故称为“烟雾病”。烟雾状血管是扩张的穿通动脉，起着侧支循环的代偿作用，是该病的重要特征。烟雾病在东亚国家高发，且有一定的家族聚集性，遗传因素可能参与发病，在女性中多发，有儿童和青壮年2个高峰发病年龄，脑缺血和颅内出血是该病的2种主要危害，总体上儿童和成年患者均以脑缺血为主，而颅内出血多见于成年患者。近年来，烟雾病在我国的发病率和患病率有逐渐上升的趋势，但在诊断和治疗上仍存在诸多争议。目前，儿童烟雾病的病因未明，临床表现与成人存在差异，以手术治疗为主。烟雾病Suzuki分期/分型一般来说，患有烟雾病的儿童患者会出现缺血性症状。缺血性脑血管重建术是一个推荐的治疗方案，它可以降低随后缺血性中风的发生率以及智力和生活能力的风险。但是烟雾病患者是脑血管病患者中耐受手术能力极差的一类，尤其是儿童患者，故手术及围手术期的管理尤其考验神经外科医生团队。烟雾病引起的头痛是年轻患者的主要主诉之一。头痛归为非缺血性症状，而对于只主诉头痛的儿童患者，手术适应证存在争议。此外，对于烟雾病相对早期（SuzukiI-II期）且脑血流量（CBF）没有减少的患者，很难做出手术决定。那么烟雾病患儿到底什么时候该手术？INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界脑血管搭桥手术大师、日本东京女子医科大学神经外科主任AkitsuguKawashima（川岛明次）教授结合一名10岁女孩烟雾病早期及时手术获得良好预后的案例，深入剖析儿童烟雾病患者的手术治疗时机及小儿烟雾病早期手术的积极意义。
病史摘要
一名10岁的女孩因严重头痛到医院检查，既往无运动无力、感觉障碍、癫痫发作和不自主运动史，仅童年时有几次严重头痛病史。由当地医生进行磁共振成像（MRI）和磁共振血管造影（MRA），疑似烟雾病。
神经影像学表现
MRI没有发现脑卒中病变，但基底节有多个血流空洞。MRA显示右颅内颈内动脉末端狭窄，左颈内动脉造影显示颈内动脉无狭窄，右大脑前动脉由左大脑前动脉经前连合动脉供血。右颈内动脉造影显示颈内动脉末端狭窄，大脑前动脉缺失，大脑中动脉较左动脉扩张，烟雾血管在颈内动脉顶部形成（图1）。Suzuki期为II期或介于II期和III期之间的过渡期。氙-CT灌注成像技术Xe-CT静息时及负荷时对比，显示右侧大脑中动脉区脑血管反应为14.8%，与左侧相比，右侧大脑中动脉区域的血供摄取没有明显减少（图2）。
图1：术前右颈血管造影显示，在颈内动脉末端顶部，血管烟雾弥漫性发育，大脑中动脉扩张。
图2：术前Xe-CT显示静息状态无偏侧（a），注射丹木斯（Diamox）后右侧MCA区域脑血管反应性为14.8%（b）。
主刀医生
日本东京女子医科大学神经外科主任
AkitsuguKawashima
（川岛明次）教授
术中操作
颞浅动脉-大脑中动脉STA-MCA双吻合术。选择大脑中动脉(M4)的大脑侧裂上区和大脑侧裂下区皮层支作为受体，STA的额支和顶叶支作为供体。两种吻合术均采用10-0单丝线吻合。术中应用吲哚菁绿荧光血管造影和微多普勒超声检查血管通畅性。电磁血流计测血STA流量52ml/min(全身血压/52mmHg)。
术后情况
术后即刻在镇静状态下进行Xe-CT检查，以评估高灌注状态。局部高灌注区在搭桥术中被观察到，术后过程非常顺利。病人没有出现谵妄、癫痫、头痛和新的神经功能缺损等并发症，术后5天和7个月MRI未见缺血性病变。MRA显示STA在7个月内有发展和扩张，选择性右颈外动脉造影显示右侧大脑中动脉区域有大量的血供（图3）。
图3：术后右颈动脉造影显示经右侧大脑外动脉的旁路血流通过MCA和ACA供应到灌注较少的区域。右侧颈内动脉正位（a）、侧位（b）；右颈外动脉正位（c）、侧位（d）。
儿童烟雾病的有效治疗手段
外科血管重建术是儿童烟雾病的有效治疗手段。大多数儿童烟雾病患者出现缺血性症状，包括短暂性脑缺血发作（TIA）和脑梗死。《烟雾病诊断和治疗指南》提到，对于表现为脑缺血症状的烟雾病，外科血管重建术是有效的（推荐等级B）。在指南中，头痛不属于缺血性症状之一。对烟雾病患者头痛的治疗尚无定论。然而，严重头痛与脑血管反应性紊乱的脑缺血有关，可以通过搭桥治疗。Seol等人提到尽管成功地预防了脑缺血，但间接搭桥术后头痛仍会持续或发展，因此直接和/或联合搭桥手术将更有利于减轻烟雾病患者的头痛。将儿童头痛的病因综合考虑，偏头痛被列为常见的鉴别诊断之一。一方面，烟雾病患儿临床表现为额叶或颞部晨间头痛，但另一方面，偏头痛引起的头痛因日常体育活动而加重，临床上，很难区分这些血管性头痛。另外，急性鼻窦炎、颅内感染、外伤、颅内肿瘤等应作为小儿头痛鉴别诊断的依据，但本病例无感染及颅内病变的证据。
儿童烟雾病为何要早期治疗？
本质上，烟雾病的颈内动脉会导致进行性狭窄。从单侧烟雾病进展到双侧病变的患儿中有25%至58.8%发生，与未进展患者相比，导致更频繁的缺血性发作。烟雾病家族史与单侧向双侧病变的进展有关，单侧病例与双侧病例相比显示早期血管造影，因此密切和仔细的随访是必要的。然而，观望策略是有争议的。由于缺乏对TIA或永久性缺血症状的认识，等待和观察缺血发作的发生是有害的。一旦儿童烟雾病患者发生皮质梗塞，日常生活活动能力（ADL）等各种功能的长期预后就会降低。Imaizumi等人指出儿童烟雾病患者在症状出现后智商开始下降，每个人都希望在梗塞前治疗病人。通常，手术干预越早，临床效果越好。另一方面，如果供体减少，旁路手术后良好的通畅性可能无法得到保证。STAs作为旁路手术的供体，根据受者皮质灌注压较低的要求，有些病例术后1个月内出现，但有些病例没有，手术前很难分清界限。由于血运重建手术改善了脑血流动力学和代谢，术前通过正电子发射断层扫描（PET）、XeCT和单光子发射计算机断层扫描（SPECT）的评估也是决定手术适应证的基础。《烟雾病诊断和治疗指南》用SPECT和PET评估脑血流动力学对缺血性烟雾病患者的脑缺血程度进行诊断和评估(推荐等级B)。然而，主要的问题是没有CBF退行性变的患者的适应证。上述的病例难点也是在术前评估，因为烟雾病所处阶段不是进行性的（Suzuki-II期），而且没有观察到CBF的偏侧性，而且血管造影未见明显无血管区，因此在手术前很难评估旁路通畅。此外，症状只是严重的头痛，然而我们认为头痛是缺血性症状之一，即使PET，XeCT和SECT显示脑血流灌注没有减少。我们的策略是对以头痛为主诉的烟雾病患儿进行外科干预，以防止进一步的缺血。尤其是对于儿童烟雾病患者，我们还需要考虑智力和生活能力。烟雾病认知功能损害早在年就有报道，患有烟雾病的儿童在智力和日常生活能力方面的得分通常都很低。随着研究的深入，我们发现，认知损害不仅随着烟雾病病情的进展而加重，更会在术后随着脑血流动力学的纠正而改善。因此，早期手术尤其应该在小儿患者中使用，因为头痛可能是缺血性症状之一。此外，频繁的MR随访并不总能保证在不可逆的脑损伤和智力损害之前发现晚期疾病。长时间脑血流灌注不足，是造成烟雾病病儿智力下降的主要原因。SORIANO等对4岁以下烟雾病患儿进行了14个月的随访研究，发现患儿均遭受不可逆的智力下降。KUROKAWA等一项对27例烟雾病患儿的研究表明，随着年龄增长，智力水平下降趋势越来越明显，10~15年后仅9例患儿智力保持正常水平。SCOTT等对20例行间接血管重建术的烟雾病患儿，进行智力评估随访研究，发现其中10例患儿智商有明显提高，3例无变化，2例退化，且与术后脑血流升高呈正相关，智力下降或退化对儿童成长发育影响较大，尽早发现并进行干预，将会有较好预后。
总结
烟雾病患儿手术治疗的主要作用是提高患儿脑循环血量，而保守治疗将会导致不良预后。对烟雾病患儿采用积极手术治疗，能有效提高生活质量，降低缺血性疾病的风险。与成人病例比较，尽早诊断且尽快手术，儿童烟雾病将会取得良好预后。近年随着影像学发展，儿童烟雾病的发病率逐渐增高，已成为儿童脑卒中最常见的危险因素之一。儿童烟雾病发生、发展过程需要很多年，其可延续到成年，单侧病变可发展为双侧病变。如具备手术条件，及早手术可预防脑梗死等不良事件发生。对于儿童烟雾病，早诊断与早治疗是关键，但由于患儿缺乏自我描述能力，给诊断造成相当大的困难。因此，研究儿童烟雾病的发病机制，开发客观的诊断方法显得尤为重要。考虑到儿童烟雾病的解剖学和血流动力学特性，手术方式的选择与预后评判也非常重要。同时，精尖仪器的应用和术中血流动力学的监测，能够极大提高手术成功率。总之，儿童烟雾病治疗效果的提高，需要神经外科医生团队与精尖设备的双重保障。
后记
上述案例中，STA-MCA搭桥手术对以严重头痛为症状的儿童烟雾病患者有效，尽管她的Suzuki分期是II期，CBF研究显示没有退变。这一结果表明早期手术治疗对早期儿童烟雾病是有益的，特别是在患者具有缺血症状（包括头痛）的情况下，可通过改善灌注压和脑循环来达到治疗目的。
INC之Kawashima川岛教授，是血管神经外科专家，有非常丰富的神经外科临床手术经验。从医至今，他已经完成超过例脑血管搭桥手术，多例脑动脉瘤手术以及多例颈动脉内膜剥脱术。颅内血管病变手术的难点在于病变所处的位置，以及如何有效降低术后的并发症。病变血管所处位置越深，越迂曲，手术器械就越难到达，手术时间也越长，手术难度也就越大、预后效果也就越差。搭桥动脉的选择是否合适，术后搭桥血管能否通畅，搭接好的动脉血管还有接合位置的缝线能否经受起动脉高压的冲击而不破裂，以及能否有效避免术后并发症都是衡量手术成功与否的关键因素，因此这类手术就非常考验医生的实战经验了。Kawashima教授有着多例血管疾病患者的成功手术经验，通过其丰富的经验以及高超的手法，能有效的解决这些困难，提高手术结果及预后。
教授本人曾多次造访中国，参与了多次神经外科的学术交流会议。年，在INC国际神经外科医生集团中国代表处，Kawashima川岛教授主讲了以烟雾病、高流量血管搭桥术等脑血管疾病诊治为主题的学术沙龙，医院的主任级神经外科医生积极参与，共同学习与交流。点击阅读-日本著名脑血管疾病专家Kawashima教授在INC上海总部做学术沙龙活动。
Kawashima教授INC学术沙龙活动现场
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参考资料：1.AkitsuguKawashima.Earlysurgicaltreatmentbenefitsearlystagedpediatricmoyamoyadisease—singlecasereport.CHILDSNERVOUSSYSTEM.烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识（）
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