欧洲法瑞意新12天一 http://www.huapuqiche.com/ddqh/21609.html作者:张晓龙(医院)鲁刚(医院)
复杂颅内动脉瘤指大、巨大、宽颈、梭形、夹层及假性动脉瘤等，通常不能使用单纯弹簧圈栓塞动脉瘤的方法介入治疗，因此治疗难度大、风险高，治疗并发症多，处理不当会造成严重的致死致残并发症，治疗后复发风险大，一直以来是介入治疗的难题。目前,复杂颅内动脉瘤的血管内治疗方法主要有选择性栓塞动脉瘤,保留载瘤动脉；带膜血管内支架；载瘤动脉闭塞三类。
选择性动脉瘤栓塞治疗方案包括双微导管栓塞剂球囊及支架辅助动脉瘤栓塞两种。双微导管技术常用于颈体比介于1/2～1的动脉瘤，此类动脉瘤在栓塞时往往微弹簧圈可以在瘤内成篮，但又担心在后续填塞弹簧圈时会使原有的弹簧圈突入载瘤动脉内而致手术失败。对于3mm左右宽颈小动脉瘤，可采用两枚弹簧圈一次将动脉瘤满意栓塞后，同时解脱两枚弹簧圈的方案治疗，栓塞时，可能需要更换弹簧圈以达到满意栓塞的目的，有时会“浪费”弹簧圈，但更换弹簧圈而不是再填入一枚更短的弹簧圈，可以防止第三枚弹簧圈填入时，将已解脱的第二枚弹簧圈挤出动脉瘤导致异位栓塞。该方案的优点在于手术操作较支架/球囊辅助技术简单，载瘤动脉无需支架置入，术后无需长期抗血小板治疗。瘤颈过宽及颈体比过大，第一枚弹簧圈成篮不稳时，是不适合采取这种治疗手段的。
前交通动脉瘤是颅内动脉瘤最常见的部位，因其局部血管解剖复杂，有时双侧动脉压力平衡，普通血管造影无法显示对侧的血管结构，栓塞难度较大。动脉瘤栓塞前，应详细了解动脉瘤与双侧大脑前动脉A1段及A2段的关系，在工作位，“路径图”有时可能无法清晰的显示对侧大脑前动脉血管路径，如动脉瘤瘤颈部较宽，弹簧圈会误栓对侧大脑前动脉导致灾难性的后果。
宽颈的前交通动脉瘤，因需要同时保留双侧大脑前动脉，而大脑前动脉管径较细，难以使用支架辅助的动脉瘤栓塞技术，如果双侧大脑前动脉A1段均发育良好，栓塞动脉瘤时，即使栓塞了前交通动脉，也不会产生临床症状，但双侧大脑前动脉A1段不均衡发育非常常见。当发育较差侧造影时，可能因压力的原因导致A1段完全不显影或显影很差，需对侧压颈同时造影，如该侧A2代偿显影良好，则仍可以选择闭塞前交通动脉。孤立前循环患者，前交通动脉必须保留，可采用支架辅助栓塞术，支架通常覆盖自A1段至对侧大脑前动脉A2段。血管管径细，无法置入支架时，则仅能行动脉瘤的部分栓塞术，确保前交通动脉及对侧A2段的血流通常，但术后动脉瘤可能复发。
后循环的分支动脉瘤，如大脑后动脉P2段、小脑上动脉、小脑前/后下动脉动脉瘤，尽管影像上表现为囊性动脉瘤，动脉瘤可能多数为夹层动脉瘤或假性动脉瘤，直接栓塞可能短期内即复发，而且动脉瘤瘤腔可明显增大，破裂风险增加。此类动脉瘤应行动脉瘤及载瘤动脉的闭塞术，闭塞术前应行远端血管评估，了解该动脉远端的血管代偿情况，必要时需对侧穿刺进行评估。可使用球囊或仅用微导管、甚至不解脱的弹簧圈临时闭塞供血动脉，造影如其供血范围脑实质染色良好，同时动脉瘤以远动脉分支通过软膜吻合显影，则判断其代偿良好，闭塞该供血动脉患者不会产生临床症状。如代偿不良，表现为该动脉供血范围无明显染色，则不能致密闭塞该动脉，仅疏松填塞动脉瘤及载瘤动脉，减少其破裂的风险，待其血栓形成，缓慢闭塞，以避免大面积脑梗塞，但动脉瘤仍可能复发出血，且弹簧圈表面血栓脱落可导致远端栓塞事件。
椎动脉大动脉瘤或梭形动脉瘤，载瘤动脉闭塞是治疗最彻底的方法，但如果动脉瘤累及重要分支，如小脑后下动脉发自动脉瘤体，栓塞必须保留该动脉，术前的载瘤动脉闭塞试验，闭塞实验过程中应保证球囊没有覆盖小脑后下动脉起始部，否则可能造成“假阳性”。难以保留载瘤动脉时，闭塞血管时可以采用动脉瘤部分栓塞的方法，微导管通过对侧椎动脉到达动脉瘤的近心段，可以避免术中弹簧圈推移而闭塞小脑后下动脉，术后即使残余动脉瘤通过吻合支或对侧代偿血管显影，但动脉瘤体由于血流的直接冲击力量大大减小，动脉瘤破裂的风险也大大降低。
总之，复杂颅内动脉瘤仍然是介入治疗的难点，应根据动脉瘤的形态、位置及颅内的代偿情况综合考虑，制定个体化的治疗方案。
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