本期看点
如何仅用一个上肢入路，实现独立平行支架分别保留内脏动脉？
“超适应症病例”
主席寄语
尊敬的各位同道，大家好！随着血管腔内治疗的普及和患者接受程度的日益增高，腹主动脉瘤腔内治疗（EVAR）医院陆续开展。为继续规范血管腔内诊疗，推动医生技术交流和经验分享，血管资讯平台将于年1月起每月两期陆续推出腹主动脉瘤腔内治疗优秀病例展示，旨在增进相互学习，了解不同病例治疗策略制定及思考，手术过程及术中应急处理等，提供更多的经验分享。每期病例有难点有亮点有总结，以期共同探讨，博采众长，不断提升治疗及操作水平。
EVAR操作看似简单，其实每个病例均各有千秋，为达到良好的手术治疗结果，术前术中有很多细节需要考虑，同时，术后随访对病人预后也有很重要的作用。希望通过病例展示交流的形式，使更多医生手术后能对病例及时复盘，整理，总结，提高，不仅对个人经验的积累有帮助，并可以通过这种形式相互借鉴和成长。
希望本次活动能有更多病例参与展示，使腹主动脉瘤腔内治疗愈加规范、严谨，使更多患者受益。谢谢！
年12月31日
高效利用上肢入路
独立平行支架互不干扰
一例改良“八爪鱼技术”治疗复杂瘤颈腹主动脉瘤
医院李应龙
一、病史简介
患者男性，78岁，体检发现腹主动脉瘤入院，既往有高血压病史30余年，房颤病史20余年。体检无明显异常。
二、术前CTA
腹主动脉下段明显瘤样扩张，长度约mm，瘤颈长10mm，近端主动脉和瘤颈之间的角度为°，瘤颈和瘤体之间的角度90°，瘤体长径约77mm，腔内见弧形低密度影，考虑为腹主动脉瘤并附壁血栓。入院诊断为复杂瘤颈腹主动脉瘤。
图1术前CTA图像
图2术前DSA
三、手术方案选择
该病例可选择的治疗方案
A：“八爪鱼技术”重建内脏动脉联合腹主动脉腔内修复治疗；
B：外科手术。
方案
优点
缺点
方案A：
“八爪鱼技术”重建内脏动脉联合腹主动脉腔内修复治疗
腔内手术创伤小、恢复快
手术复杂费用高昂
方案B：
外科手术
费用较低、内漏风险相对较小
对患者身体条件要求高、外科手术创伤大、风险高、恢复慢
因患者高龄，合并房颤、高血压等基础疾病，拒绝大创伤的外科手术，要求微创腔内治疗，故选择方案A“八爪鱼技术”重建内脏动脉联合腹主动脉腔内修复治疗。
本例患者瘤颈长度有限（10mm），瘤颈角度大（90°），且该患者右肾动脉和肠系膜上动脉在同一水平面，需要同时重建双肾动脉及肠系膜上动脉。笔者对传统“八爪鱼技术”进行了改良，双侧肾动脉和肠系膜上动脉分别采用独立的平行支架技术，降低了手术难度。
四、术中应急预案选择
可能出现的问题
应对预案
“八爪鱼”平行支架狭窄、闭塞
若出现烟囱支架被严重压迫，必要时需在两支架重叠区域的原分支支架内再次植入支架，以增强其支撑力，避免出现重要器官出血
支架移位
如果出现了支架移位并造成内漏，除非球扩贴覆可以纠正，否则存在即刻外科手术干预的指征。一般支架近端的处理常用外科手术治疗
移植物髂支狭窄或血栓形成
首选球囊扩张，如果球囊扩张不能解决，可采取放入相应尺寸的金属裸支架，撑开狭窄段。
截瘫
行全腔内治疗腹主动脉疾病时，至少保留一侧髂内动脉，必要时还应行脑脊液测压和减压处理，以降低截瘫发生率
五、手术过程
按标准腔内手术步骤，消*、穿刺、造影。
穿刺左、右侧股动脉，分别置入22F、18F带阀导引鞘（GORE，美国），并开通左侧肱动脉入路。
分别由上、下入路导入Viabahn及腹主动脉支架，释放第1枚腹主支架主体（RMT，GORE，美国），平行释放Viabahn（6mm×15cm，GORE，美国）重建右肾动脉，在Viabahn近端置入自膨式裸支架以预防平行支架塌陷。
由左肱动脉经腹主支架短腿分别超选腔内重建肠系膜上动脉（13mm×10cmViabahn，GORE，美国）和左肾动脉（7mm×10cmViabahn，GORE，美国），在左肾动脉支架近端置入自膨式裸支架以预防左肾动脉平行支架塌陷。
经左股动脉送入20mm髂支（PXC200，GORE，美国）与第1枚腹主支架长腿桥接，接着导入并释放第2枚腹主动脉支架主体（RMT，GORE，美国），进而完成标准EVAR腹主动脉瘤修复手术。
即刻造影见腹主动脉瘤完全隔绝，未见明显内漏，双肾动脉、肠系膜上动脉及双髂内、外动脉通畅。
图3
图4
图5
图6
图3-6为术中DSA图像。图3为置入第一枚主体支架及重建右肾动脉；图4为重建肠系膜上动脉；图5为重建左肾动脉；图6为释放第二枚主体支架。
六、术后及随访结果
图7为术后DSA图像，示主动脉、双肾动脉、肠系膜上动脉、双侧髂动脉血流通畅，未见明显内漏。
图8为术后3个月全腹CT增强及CT血管成像，示腹主动脉瘤完全隔绝，未见内漏，双肾动脉、肠系膜上动脉及双髂内、外动脉通畅，双肾中下极部分肾梗死。
图7
图8
图9
图10
图11
图12
图9-12为术后3个月复查CT横断面增强图像，图9示右肾动脉与第一枚腹主动脉支架主体通畅；图10、11示双肾动脉、肠系膜上动脉及腹主动脉支架主体通畅，未见内漏；图12显示双肾动脉下极部分肾梗死，呈节段性低密度影。
术后复查CT发现双肾中下极可见节段性肾梗死，肾功能正常。考虑是在重建双肾动脉时导丝反复进出肾动脉时切割动脉壁斑块脱落所致，因此，在重建双肾动脉时应尽量动作轻柔，保持支撑导丝稳定。
七、病例经验总结
传统八爪鱼技术重建内脏动脉时，左、右肾动脉及肠系膜上动脉并列使用同一个腹主动脉支架髂支供应各分支血管，需要暴露左颈总动脉、左腋或肱动脉、双股动脉，术中左、右肾动脉及肠系膜分支支架共同平行在同一个腹主动脉支架髂支时手术操作通常较为困难，且分支支架受压闭塞风险较大。本例手术对传统“八爪鱼技术”需要切开左腋动脉、胸主动脉内并行双主体支架进行改良，通过仅穿刺左肱动脉，降低了因阻断左锁骨下动脉造成的卒中风险。
在使用改良“八爪鱼技术”重建内脏动脉时，第1枚腹主动脉支架主体位置需高位释放，定位时第1枚主体支架远端长腿应稍高于左肾动脉，方便重建左肾动脉分支时有足够空间超选进入左肾动脉。
术前需精心设计手术方案，精确测量靶血管直径及长度、充分准备各种型号的支架、做好手术应急预案；术中思路清晰、耐心谨慎是成功完成该手术的关键。
术者简历
袁平
博士，副主任医师，医院血管甲状腺外科主任，长期从事血管及甲状腺外科临床工作，对动脉扩张性疾病、动脉闭塞性疾病及甲状腺癌等疾病有较多诊治经验，担任中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会贵州分会副主任委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会主动脉夹层专家委员会第二届委员会委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会第二届委员会委员，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会第一届委员会常务委员，第二届海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专业委员会委员。主持省科技厅科技基金项目一项。发表论文六篇，核心期刊两篇。
庞尊中
介入科主任，主任医师。中国医师协会介入医师分会委员，中华放射学分会介入学组神经介入专业委员会委员，贵州省中华医学会放射分会常委，贵州中华医学会放射分会介入学组组长。
何强
副主任医师，国际脉管联盟中国分部，主动脉疾病腔内治疗组委员，中华抗癌协会骨与软组织肿瘤微创治疗分会委员，贵州省深静脉血栓与肺栓塞防治委员委员，贵阳市介入放射学会委员。从事放射介入诊疗22年。擅长大血管及外周血管疾病的介入治疗，目前是贵州省外周血管疾病介入治疗专家组成员。
李应龙
临床医学博士，副主任医师，国际血管联盟中国青委会青年委员，贵州省放射学会青年委员。目前主持贵州省级课题1项；近5年发表学术论文近10篇，其中SCI收录3篇。从事介入放射学诊疗工作15余年，理论基础扎实，临床经验丰富。
科室介绍
医院血管甲状腺外科介绍：医院血管甲状腺外科现有专业医生20余人，其中博士3人高级职称5人。每年收治血管病人余人，甲状腺及甲状旁腺疾病患者人左右。
医院介入科介绍：医院介入科成立于年1月，由介入病房及外周介入手术室组成。现有床位27张，医护技人员共计28人，其中主任医师1人，副主任医师3人，博士研究生1人，硕士研究生5人。拥有独立介入手术间2间，先进的西门子先进的平板血管造影系统2台（ArtisZeego及ArtisZee）、B超、麻醉机及各类抢救仪器设备，能够全面提供神经、血管、及各类介入诊疗操作所需，是目前贵州省主动脉血管腔内治疗的主要医疗单位，每年开展各类介入手术余例。目前，介医院多数科室，形成了以影像为支撑，全院科室互相配合、协作的独特模式，能为介入诊疗并发症与其他意外紧急情况提供技术支持。
病例征集
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