白癜风病初期图片 http://pf.39.net/bdfyy/zjft/190403/7022280.htmlHAOYISHENG导语
在神经科学界，神经梅*被“誉”为“伟大的模仿者”，引起可累及神经系统各个结构，单从临床和影像学表现上很容易误诊为其他疾病，血清学标记物是其诊断的突破口，但只记得RPR、TPPA阳性就可以确诊了吗？本文主要通过3图2表简述神经梅*的临床、影像学及诊断流程，帮助大家更好地理解这一疾病，揭开模仿者的真面目。
作者：Tsai
来源于：医脉通
神经梅*自然史
神经梅*（NS）在梅*患者中占25-35%，好发于HIV感染者。其致病微生物为苍白密螺旋体，当其从脑脊液（CSF）进入神经系统，引起无症状性神经梅*、脑膜炎等表现，可自行消退，当机体不能将其清除时可进一步加重引起脑实质病变，具体见图1。目前发现约1/3的患者未无症状性神经梅*，1/3的患者合并背痛，10%出现瘫痪，脑膜血管瘤约占10%。
图1神经梅*的自然史
临床表现、治疗及监测
根据梅*侵犯神经系统程度可将其分为早期和晚期形式，早期主要影响CSF、脑脊膜和脉管系统，晚期影响脑实质和脊髓。其临床表现及辅助检查结果见表1，表2归纳了非妊娠期成人梅*患者的全身性表现及治疗和检测建议。关于梅*的血清学检测，*文盛老师的文章《一不小心就误诊——说说神经梅*的诊断》已有详细解读，本文不再赘。
表1神经梅*的早期和晚期表现（点击查看大图）
图2Argyll-Robertson瞳孔
两侧瞳孔缩小、大小不等、边缘不整，光反射消失而调节反射存在（顶盖前区的光反射径路受损，而调节反射无受累）
表2非妊娠期成人梅*的临床表现和治疗（点击查看大图）
注：CSF,脑脊液;IM,肌肉注射;IV，静脉注射。
ΔHIV患者监测需更加频繁；?单次口服2g阿奇霉素是一种替代方案，但只有在其他方案不可用的情况下，因为阿奇霉素存在耐药性问题；§对于晚期神经梅*患者，由于青霉素治疗神经梅*的总时间短于晚期梅*的治疗方案，部分研究采用在静脉注射青霉素后使用单剂苄星青霉素G的方案；￥有限的临床经验表明，多西环素(每天口服两次，每次mg)，持续21-28天可能是一种有效的替代方案。
诊断流程
神*的诊断依赖于CSF中梅*抗体的检查。研究发现，合并HIV感染的神经梅*患者的临床表现与HIV阴性的患者不同，HIV检测结果对于临床诊断引导意义。根据根据是否合并HIV感染可按不同的诊断流程进行诊断（图3、4）。
图3HIV阴性的神经梅*患者的诊断流程
EIA：梅*酶免疫测定;FTA-ABS：荧光密螺旋体抗体吸收试验;NS：神经梅*;RPR：快速血浆反应试验;TPPA：梅*螺旋体颗粒凝集试验;VDRL：性病研究实验室测试;WBC：白细胞计数。
*应使用不同的密螺旋体试验确认反应性血清EIA。
图4HIV阳性的神经梅*患者的诊断流程
ARV：抗逆转录病*药物;EIA：梅*酶免疫测定;FTA-ABS：荧光密螺旋体抗体吸收试验;HIV：人类免疫缺陷病*;NS：神经梅*;RPR：快速血浆反应试验;TPPA：梅*螺旋体颗粒凝集试验;VDRL：性病研究实验室测试。
*应使用不同的密螺旋体试验确认反应性血清EIA。
总结
神经梅*因病程隐匿、表现多样，在临床常易误诊，本文通过表格和图片的形式，总结了神经梅*的感染史、临床表现及诊治要点，旨在帮助临床识别和处理，减少误诊漏诊可能。
参考文献
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[1]SalazarJC,RiceDP.Neurosyphilis[J]..
[2]TuddenhamS,GhanemKG.Neurosyphilis:KnowledgeGapsandControversies[J].SexuallyTransmittedDiseases,,45(3):.
[3]SmibertOC,JenneyAWJ,SpelmanDW.Managementofneurosyphilis:timeforanewapproach?[J].InternalMedicineJournal,,48(2):.
[4]HobbsE,VeraJH,MarksM,etal.NeurosyphilisinpatientswithHIV[J].PracticalNeurology,:practneurol--.
[5]ChristinaMMarra,MD.Neurosyphilis.UpToDate..3.
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精彩病例：一例神经梅*的「五维诊断」与治疗
病例摘要
患者许某，女，47岁职员。因「记忆力下降5周，抽搐伴精神异常1天」入院。患者5周前出现记忆力下降，主要表现为忘记他人说过的话，无法记起钥匙放在何处等。入院1天前出现精神异常，表现为言语减少、反应淡漠、烦躁多动，后突发全身抽搐，双眼上翻，口唇紫绀，有意识障碍，持续2分钟。
病程中无前驱感染史，无头痛、发热。否认蚊虫叮咬、牛羊接触史，否认近期旅游史，否认特殊药物及*物接触史。月经规律。
体格查体
体温36.7℃，血压/80mmHg。情绪烦躁，对答欠配合。左侧瞳孔直径2.0mm，边缘形态不规则，直接及间接对光反应消失；右侧瞳孔正常，直径约2.5mm，对光反射存在。颈软无抵抗，双侧腱反射对称存在，四肢肌力5级。左侧Babinski征阳性，克氏征、布氏征阴性。
辅助检查
血清学检查：TPPA（+）、血清RPR滴度1:。
脑脊液检查：压力mmH2O，CSF-WBC60×10^6/L，CSF-RBC20×10^6/L，脑脊液糖定量4.86mmol/L，脑脊液蛋白1.02g/L。CSF-VDRL（+），CSF-RPR滴度1:4。
脑电图：重度异常脑电图；可见右侧半球呈偏侧周期性发放，有呈两半球泛化趋势，伴中幅弥漫性异常背景。
认知功能评分：MMSE21分，MoCA20分。
头颅MRI平扫+增强：双侧内侧颞叶（杏仁核、海马体部为主）、左侧丘脑及尾状核头部可见TIWI等信号、T2WI高信号（图1）；内侧颞叶病变处FLAIR高信号（图2）；DWI等/高信号、ADC高信号（图3）；增强扫描病灶未见强化。
图1
图2
图3
最终诊断
神经梅*（脑实质型）
治疗方案
确诊神经梅*后启动驱梅治疗。为防止吉-海反应，予口服醋酸泼尼松片10mgtid3天，随后予青霉素钠万单位+ml生理盐水q4h静脉滴注治疗14天后出院。患者出院时精神正常，对答流利，认知功能评分MMSE28分MoCA26分。
嘱患者门诊予苄星青霉素万单位肌肉注射，每周一次，分两侧注射，连续3周。第一年每3个月复查血清RPR，每6个月复查腰穿。
学习要点
神经梅*系梅*侵犯脑膜、颅内血管、脑实质及脊髓所致的感染性疾病。目前认为，神经梅*可发生于梅*感染的任一阶段，而非传统意义上的三期梅*。对于临床表现具有高度的异质性的神经梅*来说，通过「五维诊断」的流程，或许可以帮助我们更好的识别这个「伟大的模仿者」[1]。
维度一：病史、临床症状与体征
神经梅*可出现五大类临床表现：无症状型神经梅*、梅*性脑膜炎或脑膜血管型梅*、梅*性树胶肿、脑实质型梅*或麻痹性痴呆、脊髓痨。前三类多见于梅*感染早期，而后两者多在晚期出现。神经梅*并非传统意义上的三期梅*，而仅根据病程来推翻神经梅*的诊断也要小心。
本例中的脑实质型梅*多于初次感染后5年至25年之后出现[2]，亚急性或慢性起病，初期多表现为记忆力及注意力下降，此后逐渐出现烦躁、缄默等精神症状，最终进入痴呆。少数患者病程中可出现癫痫。
临床重要体征为「阿-罗瞳孔」（Argyall-RobertsonPupil），即患侧瞳孔较小、边缘不整、对光反射消失而调节反射存在；系中脑顶盖前区的光反射径路受损而调节反射径路正常所致。近来，有报道称糖果征（Candysign）也可作为一项诊断神经梅*的特异性体征，主要表现为静止或言语时均可出现的口面部不自主异常动作[3,4]。
维度二：血清学检查
临床神经梅*的外周血清学检测主要包括特异性梅*螺旋体试验：TPPA，FTA-ABS，TP-ELISA，以及非特异性梅*螺旋体试验：RPR，TRUST和VDRL。对于神经科医生，我们在解读报告时需要注意：
既往感染梅*的患者TPPA试验可终生阳性，无法反映梅*的活动性；
RPR抗体滴度与梅*活动期相关，主用于监测疗效，其中部分患者规范治疗后RPR滴度始终阳性且≤1
，此现象称血清学固定，并非治疗无效；
非特异性螺旋体试验假阳性可见于风湿免疫病患者、麻醉剂成瘾者、少数孕妇及老年人。
维度三：脑脊液检查
神经梅*患者脑脊液一般检查中，主要表现为白细胞计数增多，但多在×10^6/L以下，蛋白轻度增高。神经梅*的脑脊液特异性检测主要依靠VDRL试验（特异度高，灵敏度低），FTA-ABS（灵敏度高，特异度低）可在必要时考虑检测。因此解读时需要同时结合临床与其他检查[5]：
若患者脑脊液VDRL（+），有神经梅*症状及体征，排除血液污染后，诊断神经梅*；
若患者脑脊液VDRL（-），有神经梅*症状和体征，且血清学检查异常、脑脊液细胞或蛋白测定异常，诊断神经梅*；
若患者脑脊液FTA-ABS（-），无神经梅*症状及体征，不应考虑神经梅*
对于合并HIV感染的患者，为提高诊断准确性，脑脊液细胞计数异常的标准应提高为WBC＞20/mm3
维度四：影像学检查
影像学上，部分脑实质型神经梅*患者可出现特征性的内侧颞叶对称性或非对称性信号改变。Ayelet等人[6]总结了类似本例中出现双侧内侧颞叶信号改变的疾病，主要包括：单纯疱疹性脑炎，HHV-6脑病、曲霉菌感染、边缘系统脑炎、内侧颞叶硬化等。根据病史，可资鉴别。
维度五：驱梅治疗
对于神经梅*的治疗，根据年美国疾控中心梅*诊治指南[7]，推荐治疗方案如图：
驱梅治疗注意事项
部分早期感染或初始抗体滴度较高的患者，在接受首次驱梅治疗24h以内，因梅*螺旋体死亡释放大量异种蛋白而引起的急性超敏反应，临床表现为寒战、发热、头痛、心动过速等症状，称吉-海反应（Jarisch-HerxheimerReaction）。为预防吉-海反应，可于起始治疗前连续3天口服醋酸泼尼松0.5mg/（kg·d）。
神经梅*表现患者，需注意评估心血管系统是否同时受累，并预防吉-海反应，以小剂量开始，逐渐加量。心血管梅*患者可因严重吉-海反应出现主动脉瘤破裂，或因起始治疗剂量过大出现心力衰竭、心肌梗死等严重并发症。
正规治疗结束后，建议患者密切随访。在治疗后第一年每3个月行外周血检查，每6个月进行脑脊液检查。治疗后6个月脑脊液细胞计数无下降或治疗后2年脑脊液细胞计数和蛋白未降至完全正常，则需予以重复治疗。
通过「五维诊断」回顾本例患者
亚急性病程，急性加重，以记忆力减退、精神症状及癫痫发作为主要表现，存在特异性阿-罗瞳孔；血清学梅*检查异常；脑脊液VDRL试验阳性；影像学以双侧颞叶受累为主；规范驱梅治疗病情好转。神经梅*确诊无疑。
近年来由于HIV的流行，神经梅*大有抬头之势，因此对其识别、诊断及治疗，更应当引起临床医生的高度
