全身麻醉诱导期间，麻醉药物引起血管舒张和心功能抑制，从而导致低血压。严重低血压与重要脏器低灌注和缺血有关，导致术后脏器损伤，如缺血性卒中、心肌损伤和急性肾损伤甚至术后死亡。因此，麻醉科医师应注意全麻诱导期间严重低血压的发生。潜在的低血容量是导致麻醉诱导期间严重低血压的主要因素之一。因此，麻醉前评估血管内容量不足可能有助于预测诱导期间血压的严重下降，从而避免其发生。一些研究已经证明，测量下腔静脉（IVC）或颈内静脉（IJV）可评估血管内容量状态，通过超声测量下腔静脉直径和塌陷程度被证明可作为麻醉诱导后低血压的预测指标。本研究旨在明确全麻诱导前超声评估颈内静脉状态是否能预测麻醉诱导期间低血压的发生，结果在线发表于年8月26日JournalofAnesthesia杂志。
背景
潜在低血容量是导致麻醉诱导期间严重低血压的主要因素之一。一些研究已经证明，测量颈内静脉（IJV）可评估血管内容量状态。本研究探讨了全麻诱导前通过超声评价颈内静脉状态是否能预测麻醉诱导期间低血压的发生。
方法
纳入标准：年12月14日至年8月14日期间在医院全麻下接受择期手术的成年患者。排除标准：有心力衰竭病史、中度或重度瓣膜性心脏病、主动脉疾病、外周动脉疾病、左室射血分数低于40%或ASA分级≥III级。
所有患者入室后行常规监测，包括平卧位下无创血压和心率的基础值。将超声探头以最小压力水平放置在甲状软骨中部水平的右侧。记录15s清晰、真实的右侧颈内静脉的横向视图。然后将患者体位改为10°头低脚高位后，再次进行同样的超声测量（图1a，b）。所有测量均由一名高年资麻醉科医师实施。超声检查后，顺序推注丙泊酚1.5mg/kg、芬太尼3μg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg进行麻醉诱导。丙泊酚注射后5min内，每隔1min记录血压和心率。在此期间，晶体液输注速率约为每公斤体重10ml/h。收缩压低于80mmHg时，给予麻*碱（4mg）或去氧肾上腺素（0.05或0.1mg）。平均动脉压低于60mmHg或比基础值下降30%以上被认为发生了显著的低血压，这些患者被归类为低血压组，其余患者被归为非低血压组。
利用软件分析获得的超声图像，测量平卧位和头低脚高位颈内静脉面积和直径。颈内静脉尺寸随体位变化的变化率被定义为头低脚高位和平卧位的数值之差除以头低脚高位的数值（图1c）。此外，术前用药包括钙通道拮抗剂、ACEI/ARBs、β-肾上腺素能受体阻滞剂和利尿剂的相关数据从患者的医疗记录中获得。
图1患者平卧位（a）和10°头低脚高位（b）下颈内静脉超声图像。测量颈内静脉尺寸（c）。
结果
在符合纳入条件的例患者中，最终对82例患者的数据进行了分析。11例患者因超声资料不当被排除在外，3名患者改变了全身麻醉诱导方法，2名患者不能放置在头低脚高体位，2名患者因违反协议也被排除在外。
两组间基本资料的比较：82例患者中37例（45.1%）麻醉后出现明显低血压。低血压组患者的平均年龄更大（低血压组：70（63-75）岁，非低血压组：52（43-61）岁，P0.01）。两组患者性别、身高、体重、BMI无显著差异。低血压组术前钙通道拮抗剂使用者明显多于非低血压组，分别为37例患者中的13例（35.1%）和45例患者中的1例（2.2%）（P0.01）。低血压组术前使用ACEI/ARBs的患者多于非低血压组，分别为37例中15例（40.5%）和45例中1例（2.2%）（P0.01）。两组患者β-肾上腺素受体阻滞剂和利尿剂的使用没有差异。全麻诱导前动脉收缩压、舒张压、平均压和心率无明显差异（表1）。
表1两组患者的基本资料
两组患者的颈内静脉尺寸比较：所有患者中，平卧位颈内静脉面积的最小值、最大值和平均值（标准差）分别为0.09、3.12和1.29（0.68）cm2，在头低脚高位的最小值、最大值和平均值（标准差）分别为0.15、4.88和1.85（0.78）cm2。同样，在平卧位颈内静脉直径的最小值、最大值和平均值（标准差）分别为0.23、1.75和0.93（0.31）cm，在头低脚高位的最小值、最大值和平均值（标准差）分别为0.34、1.84和1.21（0.27）cm。6例患者（3例在低血压组，3例在非低血压组）头低脚高体位下的颈内静脉面积比平卧体位时小，3例患者（均为非低血压组）头低脚高体位下颈内静脉直径比平卧体位时小。
头低脚高体位下颈内静脉面积（标准差）在低血压组为2.02（0.86）cm2，在非低血压组为1.72（0.68）cm2，表明低血压组有增大的趋势，但差异不显著（P=0.08）。而平卧位颈内静脉面积、两种体位下的颈内静脉直径、体位改变后颈内静脉面积和直径的变化率无显著差异（表2）。
表2两组患者右侧颈内静脉测量的超声数据
以年龄、钙通道拮抗剂、ACEI/ARBs、平均血压基础值和头低脚高位时颈内静脉面积为变量进行多重逻辑回归分析。结果表明，头低脚高体位时颈内静脉面积是低血压的独立预测因子，校正比值比为3.11，95%可信区间（CI）：1.07-9.03，P=0.04（表3）。
表3通过逻辑回归分析计算而得的校正比值比
结论
全麻诱导前头低脚高体位下颈内静脉面积可以作为预测诱导期间发生低血压的一项独立指标。麻醉诱导前颈内静脉面积预测麻醉诱导期低血压的准确率值得进一步研究。
麻海新知评述
本研究的主要发现是头低脚高体位下颈内静脉面积增大的患者，其麻醉诱导期低血压发生风险增高。然而，既往研究显示，颈内静脉面积和直径越小，中心静脉压越低，液体治疗的反应性越大，即容量不足时更易发生低血压。这似与本项研究的结果相反，其可能原因是，对于颈内静脉面积较大的患者，麻醉诱导前较高的交感神经张力导致大量血液暂时转移到颈内静脉。但在麻醉诱导后，随着交感神经张力的降低，血压下降程度更大。另一可能原因是，本研究中所测量的颈内静脉面积不能准确反映血管内容量多寡。对接受择期手术的ASAⅠ和Ⅱ级患者，血管内容量可能相对正常，两组患者的容量差异可能并不重要。此时，颈内静脉面积及直径可能由静脉顺应性和周围组织压力而非静脉压力决定的。不过，低血压组在头低脚高体位下颈内静脉面积大于非低血压组的确切原因尚不清楚，其机制可能是多因素的，尚待进一步研究。
对临床麻醉科医师而言，颈内静脉的超声评估比下腔静脉简单易行，体位摆放简单，更可作为深静脉穿刺前的一项常规评估技术。因此，若颈内静脉的超声评估有助于预测患者麻醉诱导后是否低血压，将显著改善麻醉科医师的临床麻醉管理。遗憾的是，本项研究所得的结果却并不完全符合研究者的研究设想。换言之，麻醉诱导前颈内静脉面积预测麻醉诱导期低血压的准确率并不高，导致其临床应用受限。该研究结果可能侧面表明超声评估颈内静脉可能受到多重因素的影响。
本研究的不足之处如下。第一，在麻醉诱导期间，对颈内静脉进行超声测量的麻醉科医师知晓患者的血流动力学变化，可能造成一定的偏倚。第二，超声测量颈内静脉时应与传统上用于评估血管内容量状态的动态参数相结合，进行比较并综合分析，包括脉压变异度和每搏量变异度。第三，与非低血压组相比，低血压组患者的年龄较大，常规服用钙通道拮抗剂或ACEI/ARB类药物的患者较多。如果能对老年患者或按治疗药物治疗对患者进行分层，可能更有助于确定麻醉诱导期低血压更为准确的预测因子。
总之，本研究表明，全麻诱导前超声测量的头低脚高体位下颈内静脉面积是全麻诱导期低血压的独立预测因子。头低脚高体位下颈内静脉面积增大者其诱导期低血压发生风险增高。然而，本研究中该结果敏感性并不高，临床应用该指标时尚缺乏一定的诊断准确度，故不能仅凭此进行预测，而应结合其他指标进行判断。
（编译:孙国林；评述:薄禄龙）
原始文献：OkamuraK,NomuraT,MizunoY,etal.Pre-anestheticultrasonographicassessmentoftheinternaljugularveinforpredictionofhypotensionduringtheinductionofgeneralanesthesia.JAnesth.Aug26.doi:10.7/s---9.
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邓小明：加强普及现代技术，快速提高我国麻醉安全与质量
附加示例的ASA体格状态分级，可提高患者评估的准确率
围手术期输血相关循环超负荷：风险因素和临床结局
超声引导下腰丛神经阻滞的技术：“三叉戟”和“三叶草”，孰优孰劣
麻醉前胃部超声可鉴别外科饱胃患者
以智能手机为基础的行为干预可以减少麻醉诱导期儿童患者的焦虑
围手术期质量改进项目显著降低患者术后肺部并发症
奇特的苏醒：异氟烷麻醉期间给予亚麻醉剂量氯胺酮会诱发大鼠的爆发抑制但加速苏醒恢复
氨甲环酸能减少脊柱大手术的出血量
局部使用右美托咪定可增强臂丛神经阻滞效果：来自循证医学的证据
脊髓神经技术相关感染并发症的预防、诊断和治疗的实践建议：美国ASA最新指南解读
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贫血与铁缺乏患者围手术期管理的国际共识（）
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