本研究采取前瞻性随机对照试验研究，数据来源于BRAT研究，分析采用血管内介入治疗或显微手术夹闭治疗的SRAs患者的手术并发症和治疗结果。
——摘自文章章节
研究背景
小型破裂动脉瘤的最佳治疗存在争议，主要有两种：开颅手术和血管内治疗。颅内小动脉瘤（最大直径≤3mm）的血管内介入治疗入路通常较困难，有报道小型破裂动脉瘤（SRAs）的血管内治疗的术中破裂率高达16%。随着血管内技术的发展，血管内治疗SRAs取得较好的效果，手术相关的破裂率低至3%。但是这些结果大多来自小病例系列，或来自回顾性研究。因此，本研究采取前瞻性随机对照试验研究，数据来源于BRAT研究，分析采用血管内介入治疗或显微手术夹闭治疗的SRAs患者的手术并发症和治疗结果。
研究方法
BRAT是一项前瞻性意向治疗的随机试验，招募非外伤性蛛网膜下腔出血患者接受血管内介入或显微手术夹闭治疗。研究对象包括血管造影阴性的蛛网膜下腔出血患者、梭形动脉瘤、血泡样动脉瘤、夹层动脉瘤、囊状动脉瘤以及与动静脉畸形和瘘相关的动脉瘤。研究方案的细节和结果已在相关论文发表。年3月至年1月名符合BRAT标准的患者中；名患者被随机分配到夹闭（n=）或介入栓塞（n=）；治疗外科医生决定最终治疗，允许患者交叉到替代治疗组。根据BRAT资料（例患者）进一步排除，标准如下：非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（n=57）、治疗前死亡（n=6）和CT血管造影缺失（n=3）。对例破裂性动脉瘤患者，由机构放射科医生和神经外科医生在入院时测量动脉瘤大小，并根据最大直径为3mm确定患者是否为SRAs。从BRAT数据库中提取用于分析的信息，如人口统计学、动脉瘤特征、治疗、手术并发症和预后结果。患者在出院时、1年和6年随访时的结果，不良结果定义为改良Rankin量表（mRS）评分大于2。
研究结果
最终研究病例名患者，其中73名（18%）被确认为患有SRAs，最初40名（55%）患者随机分配到血管内介入治疗，33名（45%）接受显微手术夹闭治疗。然而经过神经外科手术医生的再次评估后，25名被分配到介入组的患者接受了夹闭治疗；没有SRAs患者从夹闭组交叉到介入组。因此，在SRAs患者中，15名（21%）接受了介入治疗，58名（79%）接受了夹闭手术。表1.颅内小破裂动脉瘤与非小破裂动脉瘤患者的特点表1显示了有和没有SRAs患者的人口学和动脉瘤特征。入院时，SRAs组和非SRAs组的平均年龄、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、Hunt-Hess分级相似（分别为P=0.61、P=0.57和P=0.12）。SRAs组的动脉瘤平均直径明显小于非SRAs组（2.7±0.6vs7.5±3.8，P0..）。治疗过程中，73例SRAs患者中有25名（34%）交叉到对侧组，而名非SRAs患者中只有47名（14%）交叉到对侧组（P0.）。两组入院和出院mRS评分无明显差异（P≧0.34）。然而，两组在动脉瘤类型上有差异，73例SRAs患者中有18例（25%），而例非SRAs患者中只有25例（8%）为血泡样或夹层动脉瘤（P0.）；动脉瘤位置也存在显著差异，73例SRAs患者中44例（60%），例非SRAs患者中例（37%）为颈内动脉瘤或前交通动脉瘤（P0.）。在1年和6年的随访中，两组患者预后不良的百分比（mRS评分大于2）相似；1年预后：59例患者中18例（31%），例患者中86例（29%）预后不良；6年预后：54例患者中27例[50%]，非患者中例（55%）预后不良；P≥为0.55。非SRAs组需要再治疗的患者比例（27/，8%）明显高于SRAs组（1/73，1%）（P=0.04）。表2.血管内介入与显微手术夹闭治疗颅内小破裂动脉瘤的特点表2显示73例经实际治疗的SRAs患者的特征比较，如上所述。介入组与夹闭组在患者年龄、入院时GCS评分、Hunt-Hess分级、出院GCS评分、mRS评分（出院、随访1年、随访6年）、总住院时间、出院处理、动脉瘤类型等方面差异均无统计学意义（P≥0.11）。介入组的动脉瘤直径（3.0±0.3mm）明显大于夹闭组（2.6±0.6mm，P=0.02），动脉瘤部位也有显著性差异（P=0.02）。表3.25例动脉瘤类型及位置特征分类表3说明25例交叉换组SRAs患者的动脉瘤类型和位置，这些患者最初被随机分为血管内介入治疗组和手术夹闭组，其中23例为前循环动脉瘤，2例为后循环动脉瘤。在这25个SRAs中，囊性动脉瘤最常见（n=19），其次是夹层动脉瘤（n=4），之后是血泡样动脉瘤（n=2）。表4.血管内弹簧圈与显微外科夹闭术治疗颅内小破裂动脉瘤的结果、风险和并发症表4比较了接受介入或夹闭治疗的SRAs患者的预后结果和并发症。两组在预后结果（出院时、随访1年、随访6年mRS评分2分）、脑室腹腔分流、血管痉挛、是否需要再治疗、手术并发症等方面差异无统计学意义（P≥0.32）。在介入组，15名患者中有1名（7%）出现弹簧圈移位和M2段血栓形成；手术组58例中，术后并发症4例（7%），其中硬膜下血肿1例，实质内出血2例，再出血1例（颈内动脉夹闭再治疗）。两组SRAs患者在治疗过程中均未出现术中并发症。
研究结论
BRAT中的大多数SRAs患者接受了夹闭手术，随机分配到介入组转到手术组的交叉率很高。虽然传统上夹闭手术是SRAs的首选治疗方法，但在选择性的SRAs患者中，血管内介入治疗是可行的，并具有相似的长期结果。随着血管内治疗技术的不断发展，介入治疗成功地应用于更多患者上，同时需要进行前瞻性和随机对照试验来优化SRAs的治疗。此外，需要注意SRA大多数是前循环动脉瘤，需要对这些病变的正确处理进行仔细考虑。
