SEC李晓强涉及重要分支动脉的 [复制链接]

开窗、分支支架技术是目前血管外科的热点话题。年7月11～14日，在南宁举办的第十三届中国南方血管大会（SEC）期间，来自南京大医院的李晓强教授总结近两年76例术中自制开窗、多分支支架技术治疗累及腹腔内脏重要分支的腹主、胸腹主动脉瘤的经验就涉及重要分支动脉的腹主、胸腹主动脉瘤的术前评估这一话题进行了精彩的演讲。

开窗、分支支架技术操作步骤

1、准备阶段分2组进行操作：1组做多个切口（2个股部、左侧肱动脉，标示重要分支肾动脉）；2组改装开窗、分支支架。

2、主体支架内超选、分支支架进入，束径下导管、分支支架于主体支架内再次进入分支动脉。

3、主体支架完全释放、分支支架释放。

开窗、分支术前评估要点

开窗技术涉及到复杂的技术操作，术前评估要求更为细致，主要针对以下几个方面进行评估：

1、入路血管：包括上下2个入路，主要指髂动脉及股动脉；

2、近端瘤颈；

3、腹部重要分支动脉的情况；

4、胸腹主和髂动脉动脉瘤的整体形态。

入路血管评估

1、下入路评估要全面评估支架是否能进入、释放，输送系统能否顺利撤出。束径下主体支架的位置能顺利调整是关键。可能面临的复杂入路包括髂动脉血管情况严重异常，如髂总、髂外纤细（非动脉硬化性）占8.1%，狭窄、钙化大于21.2%～37%，以及一侧髂动脉闭塞或阻塞等。髂动脉钙化、狭窄、扭曲，输送系统的通过性差，可能造成支架导入困难或导入失败，以及支架导入后打折，血栓形成等后果，可考虑使用球囊扩张、超硬导丝或双导丝技术，选用柔顺性好的直接或中途转开腹等对策处理。

2、上入路评估需考虑左侧锁骨下动脉是否封闭；主动脉弓部是否扭曲（锁骨下动脉的角度？8-10F长鞘能否通过？）；降主动脉扭曲程度等。

重要分支动脉的评估

评估重要分支动脉的作用为标示通路和分支支架的进入：

1、若分支开口在巨大瘤腔内，无支撑，导管进入困难；

2、分支开口在交界处，寻找困难；

3、伴分支动脉开口狭窄、操作难度加大。

近端瘤颈评估

评估内容包括瘤颈长度、直径、切线位、外径等。瘤颈长度以往要求大于20mm，随着操作熟练程度和支架性能的改进，最短可缩短为10～15mm。若遇短瘤颈，术前SCTA多角度选择，使瘤颈展开最大化，指导术中造影；可适当增加oversize（5%）。瘤颈严重扭曲、钙化或附壁血栓不易开窗手术。

支架和治疗方式的选择

根据对动脉瘤，尤其是降主动脉、腹主段的形态、长度、扭曲程度的评估选择合适支架和治疗方式。主体支架的束径应可靠、大小合适，若入路狭窄可造成支架脱开、调整困难。术前要根据腔内是否存在原有支架、夹层、动脉瘤，考虑选择支架的大小。根据涤纶、PTFE等材质特性选择覆膜支架。

总结

开窗、分支支架技术的应用可以腔内重建分支动脉，符合生理情况下的血流动力学。分支支架短，远期通畅率高。术中改制主体支架、cuff支架费用相对低、符合国情需要。该术式技术要求、定位要求高，操作时间长，术后的长期有效性以及是否合规等问题有待商榷。合理的术前评估是决定手术成功与否和术后远期效果的决定性因素，评估重点包括入路、动脉瘤形态、支架的选择等。