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名捕百家谈第八期丨张先龙绝渡逢舟,如虎添 [复制链接]

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专栏寄语

近年来,我国神经介入治疗水平飞速发展,无论是介入技术还是国际影响力已跃居世界前列。同时,国产自主研发的各类神经介入器具更是日新月异。上海心玮医疗是我国第一家聚焦缺血性脑卒中预防和治疗的创新科技公司,致力于打造更普惠的国产介入器械,形成脑卒中介入器具完整解决方案。心玮医疗适用于急性缺血性卒中的四大“”系列产品包括CAPTOR取栓支架、Extraflex远端通路导管、SUPSELEK微导管和FULLBLOCK封堵球囊导管,期待由“”组成的取栓套装将服务越来越多的病患。

“百家谈”作为心玮医疗的学术专栏,将聚焦缺血性脑卒中,尤其是取栓介入治疗的病例分享。老话说的好,“是骡子是马拉出来溜溜”。本专栏将以严谨学术态度分享“”系列的精彩应用,以百家之言分享使用体会,共同提高手术技艺。心之所向,精粹!

本期“百家谈”将带来SUPSELEK微导管和CAPTOR取栓支架的精彩病例:医院陈文伙、易婷玉教授,医院张先龙主任医师带来的“绝渡逢舟,如虎添翼——CAPTOR取栓支架在颈内动脉假性闭塞中的应用”一例。

术者简介

张先龙

医院

硕士研究生,主任医师。

九三学社社员,现就职于医院神经内科,神经介入负责人,湖南省第一届遗传学会罕见病专业委员会委员,常德市医学会老年医学专业委员会委员,常德市第一届脑心同治专业委员会常务委员等。

并于-09至-02在医院专门学习急性缺血性脑卒中取栓技术。

曾在《临床神经病学》《国际免疫学杂志》等核心期刊发表论文10余篇,其中SCI1篇。对神经系统疾病的诊断与治疗具有较丰富的临床经验,尤其擅长脑血管病、神经介入、脱髓鞘疾病诊治及危急重症抢救诊疗。

易婷玉

医院

硕士,副主任医师。

中国医师协会神经介入专业委员会委员。

、、年中国医师协会神经介入创新大赛一等奖,年全国Angel取栓比赛二等奖,发表论文20余篇,其中10余篇为SCI文章。

主持福建医科大学启航项目1项,以第一参与者参与省自然1项,参加全国大型临床研究4项。

点评专家

陈文伙

医院

副主任医师,副教授,硕士生导师,神内脑血管病介入科主任。

中国医师协会神经介入分会委员,医院学会介入神经病学专业委员会委员,中国脑防委缺血性脑血管病介入组委员,中国卒中学会脑静脉病变分会委员,福建省神经病学学会介入学组副组长。以第一作者发表论文10余篇,其中以第一作者或通讯作者发表SCI11篇。

病例简介

患者基本信息

患者男,62岁,以“突发左侧肢体无力2小时余”为主诉入院。

简要病史

现病史:缘于入院2小时余前无明显诱因突发左侧肢体无力,左侧肢体完全不能动弹,伴口角歪斜、呕吐,无头痛、头晕。

既往史:体健。

入院查体情况

血压:/87mmHg;NIHSS评分15分,神志清楚,言语含糊,双瞳孔呈圆形,直径约3.0mm,对光灵敏,双眼球向右侧凝视,左侧鼻唇沟浅,心率绝对不齐,心脏各辨膜未闻及杂音,右侧肢体肌力5级,左侧肢体肌力0级,左侧偏身痛觉减退,左侧病理征阳性。

术前评估

头颅CT:

ASPECT4分,RMCA高密度征。

CTA:

右侧颈内动脉、右侧大脑中动脉、右侧大脑前动脉A1段闭塞,右侧颈内动脉起始部呈火焰征。

术前CTP:

CBF<30%(核心梗死体积):ml;Mismatch(不匹配区):80ml;Ratio:3.3。

DSA/p>

火焰征、回荡征提示颈内动脉假性闭塞。

初步诊断

1.急性右侧脑梗死

2.右侧颈内动脉闭塞

3.右侧大脑中动脉闭塞

4.右侧大脑前动脉闭塞

5.心房颤动

治疗过程

手术策略:

病变性质的准确判断是闭塞血管成功开通的至关重要因素。该患者术前CTA评估提示右侧颈内动脉起始段闭塞,残端呈火焰征,轴位原始图像颈动脉闭塞段未见钙化,DSA动态图像可见回荡征象,考虑颈内动脉起始部假性闭塞可能性大,我们采用在球囊导引导管保护下的支架取栓技术进行血管开通治疗。

手术器材:

8F股动脉鞘

0.in×cm泥鳅导丝

0.in×cmSynchro-14微导丝

8F球囊导管

5FCatalyst中间导管

TrevoPro18微导管

Captor6mm×30mm颅内取栓支架

手术过程1

在泥鳅导丝导引下、于路图及4F多功能导引导管辅助下,将8F球囊导管直接进入右侧颈内动脉岩骨段建立路径,取5F的Catalyst管在微导管(TrevoPro18)和微导丝(Synchro-14)辅助下送至海绵窦段,微导丝(Synchro-14)沿血管小心通过血栓闭塞段到大脑中动脉M2段,将微导管(TrevoPro18)在微导丝辅助下送大脑中动脉M2段,退出微导丝。

2

沿微导管送入Captor6mm×30mm取栓支架送至右侧大脑中动脉M2段并完全覆盖血栓段直至颈内动脉末端后释放,支架打开满意。

3

8F球囊导管用0.7ml造影剂完全充盈球囊,后予撤出支架、微导管及中间导管,此过程8F球囊导管及5FCatalyst管双导管用50ml注射器保持负压抽吸血液,取出大量血栓。

4

沿8F球囊导引导管冒烟示右侧颈内动脉颅内段、大脑中动脉、大脑前动脉主干及其分支血流通畅,泄球囊后行右侧颈内动脉正侧位造影示右侧颈内动脉颅内段、大脑中动脉、大脑前动脉主干及其分支血流通畅。

5

行DynaCT示右侧额颞顶叶弥漫肿胀、高密度灶,考虑血脑屏障破坏致造影剂渗出。

术中取出的血栓

术后管理:

1、适当镇静,低体温,血压控制在mmHg以下。

2、白蛋白、浓氯化钠、甲强龙脱水、降颅内压。

3、密切注意神志、瞳孔变化,若出现脑疝,及时去骨瓣减压。

术后影像:

术后16小时出现瞳孔不等大,复查头颅CT:右侧大脑半球肿胀、大面积梗死可能,大脑镰下疝;予以去骨瓣减压。

术后持续镇静,呼吸机辅助呼吸,术后第三天停镇静,气切,术后第四天,患者神志转清,左侧偏瘫、失语,复查头颅CT。

术后CTA:右侧颈内动脉取栓术后改变,右侧颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉A1段复通。

病例总结

1.这是一例低ASPECT评分的颈内动脉假性闭塞的血管内治疗病例。颈内动脉假性闭塞和真性闭塞的正确鉴别是给急性缺血性卒中患者制定正确血管内治疗策略的重要因素,颈内动脉假性闭塞在多时相CTA(mCTA)图像具有一定的影像学特点:

(1)位于颈动脉球部水平以上的对比度逐渐下降,近端ICA残端所谓的火焰状(即火焰状残端征);

(2)mCTA第二或三时相时颈段ICA远端造影剂延迟充盈(即颈部ICA处造影剂延迟充盈征);

(3)轴位原始图像ICAC1段周围无钙化斑块,而对闭塞远端狭窄所致假性闭塞病例有时ICAC1段远端可见到钙化斑块(C2至C7段)。在DSA图像亦能见到火焰状残端,动态图像呈来回震荡导致造影剂充盈明显延迟。

2.对于颈内动脉T字部栓塞的患者,这类病人往往发病时间短,病情重,代偿差,血栓负荷大,属困难取栓,出血转化风险亦较高,因此快速开通闭塞的血管恢复脑组织的血流,才有可能使血管开通不会给患者“雪上加霜”。而对大血栓负荷量的病变,快速开通闭塞血管的一个关键因素就是血流阻断,采用在球囊导管保护下的支架取栓技术应该是可行,当然精准的影像学评估及精细的术后管理如适当的镇静、低体温、脱水降颅压、去骨瓣等亦显得至关重要。

3.Captor取栓支架是心玮医疗研发的国产首个多段显影取栓支架,除了术中使用的Captor6mm×30mm外,还有Captor4mm×20mm及更长的Captor4mm×40mm的规格,术中所用Captor取栓支架可通过Rebar-18微导管顺畅释放,支架中间、远端显影Marker以及近端显影环可清楚显示支架长度和到达位置,便于术中准确定位释放,减少血栓逃逸。

专家点评

陈文伙

医院

副主任医师,副教授,硕士生导师,神内脑血管病介入科主任

1.如何鉴别颈动脉假性闭塞与真性闭塞。所谓的颈动脉假性闭塞,是指颅内动脉末段闭塞,导致责任侧颅内动脉的血流减慢,造影剂充盈延迟,因此在动脉早期,CTA影像类似为C1闭塞,因此称为C1假性闭塞。因病变侧是造影剂充盈延迟,因此影像学时间相对于鉴别真性闭塞与假性闭塞尤其关键。对于真性闭塞,无论CTA或DSA的动脉早期还是动脉晚期,其闭塞的部位恒定,但是对于假性闭塞,则CTA或DSA的时相不同,闭塞部位也不同。但倘若是眼动脉以近的颅内动脉闭塞,造影剂由颈动脉入路,但因无下流动脉可以使造影剂循环,因此在DSA上延长时相,造影剂会出现滞留,而出现类似夹层征像的“鼠尾征”,易与夹层病变混淆。但夹层往往会出现颈动脉病变部位造影剂充盈不规则,如果假性闭塞,则充盈相对均匀,且对于夹层病变,泥鳅导丝通过时可能会不顺利,但假性闭塞往往不存在此类问题。

2、如何处理急性颅内动脉闭塞伴低ASPECT评分。目前指南推荐急性颅内大血管闭塞伴ASPECT评分6分以上可进行血管内治疗,但对于ASPECT评分低于6分的患者是否能从血管内治疗获益,目前仍不清楚,有前瞻性队列研究表明,此类患者仍可以从血管内治疗获益,医院缪主任发起的AngelAspect这项关于低ASEPCT评分的血管内治疗的RCT研究能给神经介入人员一个答案。

3、如果发病时间短,但出现低ASPECT评分,这往往意味着闭塞的动脉直径大,代偿差,而需要改善此类患者的临床预后,就必须快速开通闭塞血管,同时术后必须予精确的管理,防止术后高灌注导致出血转化。血压控制是防止术后高灌注的一个重要措施,而颅内TCD检查,监测颅内动脉血流速度,据血流速度调整血压管控值是一个比较理想的方法,同时白蛋白、早期使用激素、呼吸机辅助过度通气可能都是治疗脑水肿的方法。

4、关于重度脑水肿、脑疝形成的处理。研究表明对于60岁以上的急性大面积脑梗死患者,早期去骨瓣减压术,可以降低死亡率,但是良好预后率无明显影响,但是60岁以下的患者,早期去骨瓣减压术即可以降低死亡率也可以提高良好预后率,因此对于年轻患者我们可能会更积极干预,早期行去骨瓣减压术。

5、Captor取栓支架全程显影,便于术中准确定位释放,提高取栓成功率。

往期回顾

名捕百家谈第一期

高连波主任团队:基底动脉血栓形成取栓治疗一例

名捕百家谈第二期丨王浩主任团队:大脑中动脉分叉处支架保护瘤体发出分支的动脉瘤填塞一例

名捕百家谈第三期丨朱其义、韩红星主任团队:右侧颈内动脉串联闭塞顺向开通大脑中动脉取栓治疗一例

名捕百家谈第四期丨吴寿兴主任团队:脑栓塞的取栓之路一例

名捕百家谈第五期丨朱其义、韩红星主任团队:大脑中动脉急性大核心栓塞——国产抽吸、虽远必“抽”、大有可为

名捕百家谈第六期丨张先龙:常常“雪中送炭”,亦能“锦上添花”——CAPTOR取栓支架在颈内动脉狭窄性串联闭塞中的应用

名捕百家谈第七期丨马国平主任团队:一例急性颈总动脉闭塞后再通病例分享

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