北京中科白癜风医院地址 http://wapyyk.39.net/hospital/89ac7_map.html本文作者:杨洞，内蒙古科技大学包头医学院研究生学院；王晓东，医院急诊医学科；云强，张建平，包金岗，吴日乐，医院神经外科;本文发表在武警后勤学院学报(医学版),,29(01):76-80.本文转载医脉通网站，神外前沿转载已经获得授权。原标题《脑室出血的外科治疗进展》
脑室出血（intraventricularhemorrhage，IVH）是指由非创伤因素引起的颅内血管破裂，根据血肿的来源可分为原发性和继发性IVH。IVH是一种危重的急性脑血管病，其死亡率高达50%以上；第1年仅有38%的患者存活，且大部分幸存者遗留有残疾。
IVH是自发性脑出血的常见并发症，约有40%脑出血和15%的动脉瘤蛛网膜下腔出血患者发生IVH。IVH患者30d死亡率是脑出血患者的近5倍，脑出血合并IVH的死亡率更是高达80%。此外，随着人口老龄化和抗凝、抗栓药物的使用人群增加，IVH的发病率也略有上升。近年来，越来越多的研究表明，清除脑室血肿与良好的预后有关。当前IVH外科治疗的基本构架已确定，本综述旨在讨论IVH手术治疗的最新进展及其安全性和有效性，以便为今后IVH的研究治疗提供新的思路。
1.病理生理学基础
目前针对IVH病理生理学的研究发现主要有4种机制：急性梗阻性脑积水，血肿的直接压迫作用，血液降解产物的*性作用以及慢性脑积水的产生。IVH后脑脊液循环路径经常被血凝块阻塞，阻碍脑脊液的循环、吸收；然而，脑脊液的生成不受影响。脑脊液继续产生，引起脑室扩大，导致急性梗阻性脑积水，出现颅内压升高、周围脑组织受压等，第2和第4脑室的血块则直接压迫丘脑、下丘脑和脑干的重要中枢，最终都会导致恶性急性神经功能缺失的发生。扩大的脑室和血肿的压迫影响局部脑组织的灌注，发生脑组织缺血。
脑脊液中的血液及其降解产物导致脑室周围水肿、神经细胞死亡和蛛网膜纤维化，这促进交通性脑积水的发生。研究表明脑室导水管堵塞和血肿压迫引起脑室内扩张和急慢性脑积水将严重影响患者预后。
2.外科治疗
手术干预在IVH管理上的优势包括改善颅内压升高，可防止继发性缺血损伤发生和清除因细胞*性导致继发性脑损伤的血肿及其降解产物。外科方式如下：
2.1脑室外引流（externalventriculardrainage，EVD）联合脑室内纤溶治疗（intraventricularfibrinolysis，IVF）
2.1.1手术时机
一般认为，急性脑积水的存在和神经系统状况的恶化是行EVD的一个指征。有文献指出有症状的急性梗阻性脑积水且格拉斯哥昏迷量表评分8的患者应由神经外科医生行EVD。
2.1.2引流管在脑室内的位置
一项研究表明，在出血侧的脑室行EVD同在其对侧行EVD相比，血栓溶解率几乎无差别（P=0.）。也有学者提出行双侧引流，引流时间较单侧短；另有研究表明，行双侧EVD增加感染风险。因此，建议一般于出血侧行EVD更为适宜。一般引流管放置在侧脑室的额角，导管尖端在脑室内位置由ICP波形形态和（或）CT扫描证实。MISTIE试验发现手术组脑出血患者的血栓溶解率与导管放置位置相关。然而，目前缺乏针对脑室外引流管脑室位置的大样本研究。
2.1.3纤溶药物的种类及使用剂量
目前，纤溶药物只有重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）在使用，因为尿激酶已经从美国市场上被移除，故不再讲述。CLEARIVH试验是唯一一项分析rtPA不同剂量方案（0.3~1mg至9mg每8~12h）的前瞻性研究，发现治疗最佳剂量应为3mgrtPA/d，分3次给药。同时没有发现治疗会明显增加脑室周围水肿。有学者提出1mgrtPA对应10ml的血肿体积。然而，计算纤溶治疗的rtPA剂量的标准尚不清楚，必须在未来的研究中建立。
2.1.4IVF的开始和终止时间
最近的研究，如CLEAR-III试验，已经制定了严格的安全标准，以防止出血相关并发症，如在EVD放置至少6h后行CT扫描，评估血块的稳定性，24h内少量血肿扩散，还有每日行CT扫描，以便早期发现并发症。类似安全的试验还有MISTIE，更是要求6h内严格纠正凝血或血小板功能障碍，从而提高了治疗的安全性。因此，首次rtPA给药应在行EVD后至少6h行CT扫描评估后。若患者出现意识障碍加重，需及时复查CT。有学者提出，在给药期间，所有患者必须每天至少进行一次扫描，或至少每3次剂量后进行1次扫描。rtPA给药次数最多不应超过12次。为了避免再次出血和降低感染的发生率，有学者建议当Graeb评分6时停止注射rtPA。
2.1.5引流管放置时间
大多数学者建议，当复查CT后侧脑室无高密度信号，第3和第4脑室通畅，脑室系统未见明显扩张，引流管夹闭24h后无颅内压增高，可以拔除引流管。这通常需要2~4d。但对于有明显残留血肿的患者，引流管放置时间较长，但不应超过14d。
2.1.6治疗效果
最近，CLEAR-III试验结果表明，EVD对于IVH患者是安全的；评估了IVF对于少量脑实质出血所致的IVH的影响，观察到死亡率有所降低，这与先前的Meta分析得出的结果一致，然而d内却没有产生良好的功能结果（修正的Rankin评分［mRS］≤3）。尽管EVD联合IVF治疗急性梗阻性脑积水，但血液及其分解产物对蛛网膜颗粒的影响导致许多患者在最初的血块溶解很长时间后表现出对脑脊液分流的持续依赖，因此需要放置永久性分流。这也是该种治疗方式的不足之一。
2.2EVD和IVF联合持续腰大池引流术
通常认为腰椎穿刺或腰大池引流术适用于病情稳定的患者，因其有利于脑脊液循环，清除血性脑脊液，从而减少脑积水、蛛网膜粘连、脑缺血等迟发性并发症的发生。在最近发表的一项小型前瞻性研究中，对32例脑实质出血（血肿量＜40ml）、IVH合并阻塞性脑积水的患者首先采取EVD联合IVF治疗。
当中线脑室内血肿被清除，恢复脑室与蛛网膜下腔之间的循环后，采取早期连续腰大池替代EVD，主要目的是减少EVD较长时间的使用。应该强调的是，只有当梗阻性脑积水解除，而脑脊液循环通路通畅时，这种手术方式才适用于脑室出血的患者。
经过3个月的随访，研究发现，只有1名患者（3%）接受了脑室-腹腔分流。这表明EVD和IVF联合持续腰大池导管引流可能会大大降低重型IVH患者术后的分流依赖性。这种联合方式能显著降低颅内感染和脑积水的发生率，提高IVH患者的治疗效果和长期生活质量。
2.3Ommaya囊的联合治疗
Ommaya囊在早产儿IVH合并急性梗阻性脑积水中作为一种临时治疗方式比EVD显得更可取。常规EVD置管时间长，增加感染风险，IVF增加出血风险，都限制了纤溶药物的使用剂量。据报道，纤溶药物剂量与脑室出血的最终结果存在线性相关，表明纤溶酶的生成数量存在剂量依赖性。
Ommaya囊同EVD相比，可以使纤溶药物在脑室内达到有效浓度，从而加快血肿的溶解率。一项针对成人脑室出血的前瞻性随机对照研究证实了这一点。该研究发现脑室出血侧行EVD和对侧行Ommaya囊组同双侧行EVD组相比，缩短了EVD的放置时间，延长了总引流时间，降低了死亡率和脑积水发生率，产生良好的临床结果，同时不增加脑室炎感染的风险。
联合治疗可为IVH的管理提供一定的优势。Ommaya囊的穿刺简单，可以重复操作。Ommaya囊也可为脑脊液取样监测感染和治疗提供了一种简单的方法。如果脑积水发展，脑脊液引流可以通过Ommaya囊进行，这为脑室-腹腔分流提供了适当的机会。然而Ommaya囊费用昂贵，若发生堵管需要及时取出。
2.4神经内镜（neuroendoscopy，NE）
NE可以快速清除脑室血肿，迅速缓解急性阻塞性脑积水，改善脑灌注；能显著降低血肿对于下丘脑和脑干等重要部位的压迫以及由于血肿分解产物而产生的神经*性作用。最近在年，Basaldella等研究了96例IVH患者，发现NE使分流率降低34%。一项关于EVD、EVD+IVF、NE的Meta分析，得出NE更适合于IVH患者。NE不仅提高了生存率和预后，而且发生脑室腹腔分流术和颅内再出血或感染的风险也较低。近期发表的一项回顾性研究发现，NE对于严重的IVH，是一种微创的治疗方法。因为它的清除率高，并发症发生率低，预后比EVD好；尤其是对于IVH患者，NE联合神经导航可使引流管放置更准确、引流更充分。
年一项Meta分析指出对于未来IVH的治疗，NE联合EVD可能是EVD+IVF的替代方案。最近发表的Meta分析表明，与单独的EVD相比，NE联合EVD、IVF都能改善IVH患者的生存和预后。但NE联合EVD表现出了优势，不仅改善了生存和预后，而且脑室-腹腔分流率最低，颅内出血风险和感染风险也最低。
IVH的血液降解产物将通过脑脊液循环通路流向脑池和蛛网膜下腔。血液降解产物与通路、脑池表面和蛛网膜颗粒的长期接触会导致炎症反应，永久性地损伤颗粒和通路，并可能改变脑池，从而导致交通或阻塞性脑积水的缓慢发生。当这种情况发生时，治疗需要脑脊液分流。为了解决这些问题，对于大量IVH合并脑积水患者，当清除双侧和第3脑室血肿后，建议行标准的内镜冲洗或联合第3脑室底造瘘（endoscopicthirdventriculostomy，ETV）治疗。
近期有学者认为，由于无法确定脑脊液在导水管中的正常流动，一旦第3脑室底部清晰可见，则应使用钝器技术行ETV，ETV可为脑脊液流动创建旁路并预防阻塞性脑积水的发生，从而减少分流的依赖性；指出阻塞性脑积水可能是由于阻塞了第4脑室正中孔或侧孔造成。以前的许多研究都强调了内镜冲洗治疗IVH。
年，Oertel等做了一项研究，检测NE和ETV在IVH治疗中的作用，发现ETV是IVH相关阻塞性脑积水的一种安全的治疗选择。研究发现与标准的EVD相比，内镜冲洗治疗大量IVH患者具有减少分流依赖性、降低发病率和死亡率等众多优点已被证实。为了将内镜冲洗作为IVH的标准治疗，除需要多中心临床试验进一步验证，更重要的是，神经外科医生必须在神经内镜操作方面进行相应的培训，以便熟练掌握该项技术。尽管如此，研究者还需认识NE治疗大量IVH的不足。
首先，NE通常不能同时对出血源进行治疗，可能需要进一步处理。第二，NE在治疗大量IVH上存在视野狭窄、深度受限、止血困难等问题。
3.展望
目前针对IVH的治疗尚无统一标准，超早期手术时间窗还待确定。虽有一些关于重建脑脊液循环的研究，如何检测脑脊液在通路中的循环流动目前是个难题。如何延缓或治疗血液或其降解产物所致的蛛网膜颗粒纤维化，旨在减少甚至消除交通性脑积水，也是治疗中的一个靶点。近年来，多种联合治疗方式的出现，具有血肿清除率高、感染率低、住院时间短、脑室-腹腔分流率和死亡率低、改善预后等优点。因多数研究涉及病例数较少，哪种或哪几种联合方式最适宜，还需要多中心、随机、对照研究进一步验证。
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