供稿：张焕康
审稿：余洪猛教授
见微知著，尺定方圆——复旦鼻科创立
颈内动脉5S评估体系及处理方案
颈内动脉的处理是鼻颅底手术的难点。切割系统、磨钻等在颈内动脉周边游走，如临深渊，如履薄冰，稍有不慎，就会出现致命性的灾难。如果没有做好充分的术前评估，拟定突发事件的处理预案，就有可能导致颈内动脉大出血，甚至出现死亡。
复旦大医院（EENT）鼻颅底外科团队深耕鼻颅底肿瘤十多年。该团队在王德辉教授和余洪猛教授的带领下，在鼻颅底肿瘤开展了一系列临床创新。
复旦大学EENT鼻科团队
复旦大学EENT复杂性鼻咽癌外科临床中心团队
近期我们团队在《TheJournalofCraniofacialSurgery》杂志上发表论文:AssessmentofInternalCarotidArteryInvasionWiththeEndoscopicEndonasalApproach:ImplicationsofaNewGradingSystemandSecurityStrategy，描述了5S颈内动脉分级处理评分量表和颈内动脉分级处理策略。
01
双拳出击，永不言弃
——迎战达摩克利斯之剑
累及颈内动脉的晚期鼻颅底肿瘤患者，特别是晚期鼻咽癌患者，仿佛头上悬着一把达摩克利斯之剑，如果不进行有效干预，随着疾病进展，随时可能出现生命危险。
“经鼻内镜颅底手术”+“经导管颈内动脉介入手术”，是我院鼻颅底外科最具国际影响力的一套组合拳。
经鼻内镜颅底手术是在鼻内镜系统下切除鼻颅底肿瘤的手术方法。其不影响患者面容，具有清晰的手术视野，治疗效果好，越来越受到鼻颅底外科医生的推崇。但是鼻颅底解剖结构复杂，累及颈内动脉的肿瘤不在少数。手术风险高，难度大。经导管颈内动脉介入手术是通过血管介入手段，对颈内动脉进行预处理，包括术前BOT试验，放置球囊，植入支架，颈内动脉栓塞等。是我们保障患者生命安全重要的砝码。
这一套组合拳在临床上推出后，即增加了医生全切手术的信心，也给患者带来了新的希望。曾经被迫放弃治疗的晚期癌症患者，曾经被认为无法全切的晚期肿瘤患者，曾经无法挽救的颈内动脉大出血患者，能够再次来到手术台上，延续生命的希望。
肿瘤累及颈内动脉，是内镜颅底手术的难题。因为损伤或切除颈内动脉，将产生许多脑血管并发症，甚至死亡。根据临床观察，鼻颅底肿瘤累及颈动脉并非少见，这些患者多数并未发生远处转移或已晚期不治，倘能将肿瘤于受累动脉一并切除，仍有治愈机会。然而由于肿瘤的侵犯和破坏，颈内动脉与周围结构的正常解剖关系往往随之改变，显然采取常规的手段定位颈内动脉仍增大了手术的风险。目前仍缺乏一套系统的、个体化的术前评估方式，冒然手术可引起过多的手术并发症。
制定颈内动脉分级处理评分量表拟定颈内动脉的分级处理预案，采取有效的切除方式，并对颈内动脉进行安全的保护，是规范化治疗鼻颅底肿瘤的前提。
术前于颈内动脉预先放置球囊。如果术中出现颈内动脉大出血，立即扩张球囊，阻断颈内动脉血流。
复旦大医院复合型手术室：将数字减影血管造影机和现代化手术室有机结合起来，使内镜颅底手术和介入手术同时进行，达到保障手术安全、改善治疗效果的目的。
02
见微知著，尺定方圆
——5S颈内动脉分级处理评分量表
为了探讨出一套系统的、个体化的术前评估方式，为累及颈内动脉的内镜颅底手术提供安全保障。我们回顾分析年1月至年12月于复旦大医院行内镜下手术切除的累及颈内动脉的鼻颅底恶性肿瘤患者。记录术前增强CT、增强MRI、MRA影像特征和临床特征。分析内镜颅底手术肿瘤全切率的影响因素。制定颈内动脉分级处理评分量表和颈内动脉分级处理策略。
累及颈动脉需同时满足以下两个条件：在影像学上（1）颈内动脉与肿瘤无骨质间隔；（2）颈内动脉与肿瘤间距小于2mm。根据这个标准，46例累及颈内动脉的鼻颅底恶性肿瘤患者纳入本研究。其中，复发性鼻咽癌患者17例，恶性黑色素瘤患者7例，腺样囊性癌5例，嗅母细胞瘤患者3例，脊索瘤3例，低分化癌3例，乳头状瘤癌变1例，其他间叶组织来源恶性肿瘤（放射后肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、血管肉瘤）7例。术前有8例患者曾行颈内动脉栓塞。有28人达到全切，全切率为60.9%（28/46）。
统计结果显示，肿瘤包绕颈内动脉范围、肿瘤位置、肿瘤大小、肿瘤血供与全切率密切相关（p＜0.05）；年龄、性别、手术史、术前是否放疗、肿瘤Ki67阳性率与全切率无显著相关（p＞0.05）。根据统计结果结合临床实践，选取肿瘤包绕颈内动脉范围（surround）、肿瘤位置（tumorsite）、累及分段（segment）、肿瘤血供（bloodsupply）、术前是否放疗（supplementarydata）五个指标制定5S颈内动脉分级处理评分量表，并根据临床经验完善颈内动脉分级处理策略。
表15S颈内动脉分级处理评分量表
统计结果显示，颈内动脉包绕范围、肿瘤位置、累及分段、肿瘤血供与全切率密切相关。
包绕范围（surround）：肿瘤包绕颈内动脉越广泛，则手术难度越大。肿瘤包绕颈内动脉超过°，则肿瘤难以从颈动脉分离出来。
肿瘤位置（site）：肿瘤相对于颈内动脉的位置也是影响内镜操作的重要因素。经鼻内镜手术视野由前向后，有内向外。所以位于颈内动脉前内侧的肿瘤是最容易切除的。其次是位于颈内动脉外侧的肿瘤。位于颈内动脉后方的肿瘤，我们需要先将颈内动脉轮廓化，然后再将颈内动脉移位，才能将其切除。所以位于颈内动脉后方的肿瘤最难切除，手术风险也最大。
累及分段（segment）：颈内动脉受肿瘤累及的长度越长，将肿瘤沿颈内动脉剥离下来的距离也越长，发生颈内动脉破裂的可能性就越大。来自匹兹堡的Kassam团队将颈内动脉分为6段：咽旁段、岩骨段、斜坡旁段、鞍旁段、床突旁段和硬膜内段。每一段颈内动脉都有自己的特点，解剖暴露的技术方法也不一样。我们将累及单个颈内动脉分段设为0分，一方面代表颈内动脉受肿瘤累及的长度较短，另一方面说明需要的解剖技术相对较少。累及两个或两个以上颈内动脉分段设为1分，说明手术难度明显增大。
肿瘤血供（bloodsupply）：肿瘤的血供可以通过增强MRI的强化程度来判断。血供丰富的肿瘤，术中出血多，手术视野受限，手术难度增大。
是否放疗（supplementarydata）：是否放疗虽然与全切率无相关性，但是放疗的同时，颈内动脉或静脉往往暴露于射线中，造成血管和肿瘤黏连紧密，手术中往往很难将肿瘤从动脉上安全的剥离。另外，也不断有放疗联合手术导致假性动脉瘤的文献报道，所以我们将术前是否放疗也纳入评分量表中。
03
运筹帷幄，决胜千里
——颈内动脉分级处理策略
经过筛查，共34名参与者被确诊为鼻咽癌，笔者将这些受试者的临床分期及预后与既往研究进行了对比，发现本研究中I、II期鼻咽癌的比例远高于既往，并且3年无进展生存期也有明显提高。
表2颈内动脉分级处理策略
图1颈内动脉分级处理策略
通过5S颈内动脉分级处理评分量表评分后，可参考颈内动脉分级处理策略进行手术。过去已经有很多的论文描述了如何暴露颈内动脉以全部切除肿瘤。本研究的重点是如何对颈内动脉进行分级处理。
一级的患者，往往颈内动脉受累及的范围很局限。术前仔细阅片，判断受累及的部位，术中接近受累及颈内动脉时，仔细解剖，一般均能完整切除肿瘤。
二级的患者，我们建议常规行蝶窦轮廓化。首先定位斜坡旁段颈内动脉，以便了解颈内动脉的纵深及大致走形，然后再通过翼管神经、咽鼓管、卵圆孔等定位颈内动脉，从正常结构向颈内动脉受侵犯区域推进，完成颈内动脉轮廓化。
三级的患者，需做好颈内动脉术中破裂预案。我们建议术前行BOT检查，术中备好动脉夹。如果BOT试验阴性，甚至可经颈外开发入路分离出颈内动脉起始段，套上结扎线，如术中出现颈内动脉破裂大出血，可立即结扎破裂口的近心端，再处理破裂口的远心端。术中神经电生理检测也是很有必要的，如果术中因大出血行颈内动脉阻断，必须了解阻断后神经电生理的变化，如出现异常，应考虑进行颅内-外搭桥以增加大脑血供。
四级的患者，我们建议行颈内动脉栓塞再行内镜手术。在我们的实践中，四级患者的全切率较低（47.1%），而颈内动脉栓塞可将全切率提高到62.5%，并且没有引起新的神经功能障碍和死亡。颈内动脉栓塞最大限度的降低了术中和术后大出血的风险，解除了手术医生的心理顾虑，使肿瘤全切由不可能变成可能。此外，我们近期的、的临床实践表明，术前颈内动脉内预先放置球囊和颈内动脉支架也适合四级的患者的患者。
04
结论
针对累及颈内动脉的鼻颅底恶性肿瘤患者，我们推荐通过5S颈内动脉分级处理评分量表对进行颈内动脉手术安全性评估，根据颈内动脉分级处理策略进行手术。在保证患者生命安全的同时，获得最大的全切率。
相关论文：
HuankangZhang,XicaiSun,HuapengYu,WeidongZhao,KeqingZhao,QuanLiu,DehuiWang,HongmengYu.AssessmentofInternalCarotidArteryInvasionWiththeEndoscopicEndonasalApproach:ImplicationsofaNewGradingSystemandSecurityStrategy[J].TheJournalofCraniofacialSurgery,.
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