专栏寄语
近年来，我国神经介入治疗水平飞速发展，无论是介入技术还是国际影响力已跃居世界前列。同时，国产自主研发的各类神经介入器具更是日新月异。上海心玮医疗是我国第一家聚焦缺血性脑卒中预防和治疗的创新科技公司，致力于打造更普惠的国产介入器械，形成脑卒中介入器具完整解决方案。心玮医疗适用于急性缺血性卒中的四大“”系列产品包括CAPTOR取栓支架、Extraflex远端通路导管、SUPSELEK微导管和FULLBLOCK封堵球囊导管，期待由“”组成的取栓套装将服务越来越多的病患。
“百家谈”作为心玮医疗的学术专栏，将聚焦缺血性脑卒中，尤其是取栓介入治疗的病例分享。老话说的好，“是骡子是马拉出来溜溜”。本专栏将以严谨学术态度分享“”系列的精彩应用，以百家之言分享使用体会，共同提高手术技艺。心之所向，精粹！
本期“百家谈”将带来Extraflex远端通路导管应用的精彩病例：“心玮Extraflex远端通路导管在迂曲路途栓塞动脉瘤中应用（体会）”一例。
术者简介
于淼
医院
年毕业于辽宁医科大学，同年就医院神经外科，副主任医师。年从事神经介入工作，医院、医院、中国医院进修，医院开展神经介入余例。
申报大连市科研课题一项，申请并成功举办脑血管病省级教及市继教各一项。
被聘为大连市脑血管病专科联盟理事。
点评专家
许友松
大连医院
神经外科教授、主任医师、硕士研究生导师。
医院学会神经外科学会委员，中国卒中学会神经外科学会委员，中国卒中学会神经外科复合分会委员。
年至年美国田纳西大学医学中心研修血管内治疗，年荷兰阿姆斯特丹大学医学院访问学者。
主要从事神经外科神经介入的临床,教学和科研的工作近30年。主持和参与课题组开展及完成多项国家级和省级科研课题，参与合作完成国家自然科学基金课题3项，主持和合作完成省教委基金课题2项，独立主持完成省教委课题一项，参与合作科研项目获省科技一等奖一项，获省科技二等奖一项。长期从事神经外科临床疾病的诊治，尤其在脑血管疾病方面的治疗，各种复杂的颅内动脉瘤的神经介入治疗，颅内多发动脉瘤治疗，每年动脉瘤栓塞过百例，宽颈动脉瘤支架辅助治疗，双微导管技术的应用，同时开展颅内血管缺血性疾病的治疗。
病例简介
患者基本信息
63岁，男
因“发现左侧后交通动脉瘤破裂一周”于急诊就诊。
简要病史
患者于一周前因突发性炸裂样头痛伴恶心于外院就诊，完善头部CT检查提示大量蛛网膜下腔出血，头颈部CTA提示为左侧后交通动脉瘤。为进一步确诊并治疗完善DSA检查明确诊断为左侧后交通动脉瘤大小为3.3mm×3.8mm,瘤颈部宽，由于手术入路迂曲，医院放弃介入手术治疗，给与对症治疗，一周后转入我院要求手术治疗；病人既往体健。
入院查体情况
T：37.5；BP：/85mmHg。
病人神志清，时而烦躁不安，音构障碍，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，直径为2.5mm，右侧上肢肌力为二级，右侧下肢肌力为三级，左侧肢体肌力肌张力正常，双侧巴宾斯基征为阴性。
术前影像学检查
查阅发病时（八天前）头部CT提示鞍上池侧裂池有大量蛛网膜下腔出血。
来我院复查头部CT提示鞍上池环池大量蛛网膜出血弥散，左侧侧裂池见有血肿沉积，但密度降低，血肿周围水肿明显。
查阅DSA造影片提示DSA检查明确诊断为左侧后交通动脉瘤大小为3.3mm*3.8mm,瘤颈部宽，C1中段折曲，伴有三级弓，由于手术入路迂曲）。
造影结果显示后交通动脉瘤。
治疗过程
术前讨论
由于该患者手术入路迂曲，侧裂区又有血肿，与患者沟通，建议行开颅夹闭术，但家属表示不愿接受开颅治疗，经过完善评估，病人头部CT提示尽管有血肿占位，但占位效应不明显，而且病人已出血8天，血肿及脑水肿都处于吸收期，选择左侧后交通动脉瘤在支架辅助下弹簧圈栓塞术式。
术中涉及介入器械选择
8F鞘
单弯造影导管
8F导引导管
软泥鳅导丝
加长硬泥鳅导丝
心玮Extraflex远端通路导管
SL-10微导管
Sychro导丝
Enterprise（4×16mm）支架
弹簧圈等
手术过程1
图片中可以看到该患者三级弓，颈内动脉起始段有两处反折无疑给手术抄选路径增加了巨大困难。
该患者弓上造影提示为三级弓，左侧颈总开口角度极为刁钻。
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单弯导管头端进入左侧颈内动脉并行颅内血管正侧位造影。左侧颈总动脉C1中段有两个°折曲弯，侧位造影提示左侧后交通动脉瘤大小为3.3mm×3.8mm，瘤颈部宽。
由于血管入路迂曲，我们通过造影导管导入cm硬泥鳅导丝，通过交换技术置入6F导引导管，由于6F导管支撑力过强无法适应血管迂曲部分，导管头端未能到达C1远端就很快滑落到主动脉弓内。因此我们撤出6FDA导管，置入8F导引导管于左侧颈总动脉末端，沿8F导引导管置入6F国产心玮EF远端通路导管，在硬泥鳅导丝导引下导管头端顺利抵达C3段，建立稳定通路。
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心玮EF远端通路导管成功克服三级弓和颈内迂曲部分到达C3段，将Plus支架导管在Sychro导丝的导引下顺利到达左侧M1段远端，撤出微导丝，再用该导丝顺利将SL-10微导管带入动脉瘤腔。
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沿微导管置入4mm×8cm强生3D圈完美成篮，给与肝素0单位静脉给药，再沿微导管送入加奇2mm×8cm2D弹簧圈进一步填充动脉瘤，由于动脉瘤瘤颈较宽，弹簧圈外突至颈内动脉，因此释放Enterprise（4×16mm）支架覆盖瘤颈，观察微导管头端位置良好，继续完美封阻瘤颈，造影示动脉瘤内未见血液流空影像，支架位置良好，载流动脉血流通畅，远端血流完整。
中间导管到达C3段给予良好支撑性防止弹簧圈踢管。
术后情况
手术结束后因通路建立很好，瘤体填塞致密，术后继续观察。
病例总结
目前针对因动脉瘤破裂引起的自发性蛛网膜下腔出血，建议尽早治疗，术后给与间断性腰穿释放血性脑脊液，促进颅内蛛网膜下腔出血吸收，减少血肿压迫及脑积水的发生，也方便该疾病的护理，减少因动脉瘤出血而引起的后遗症。
该患者因左侧后交通动脉瘤破裂出血就诊，但难点是手术入路极为迂曲，弓上造影为三级弓，左侧颈总动脉开口角度刁钻。左侧颈内动脉C1中段还有两个°的转折，给手术入路带来极大挑战。
我们术中首先置入8F鞘管，给术中更换通路导管带来更多选择。
术中先行尝试导引导管建立通路，但是因本身导引导管优点是支撑较强头端较硬，即管身支撑较好的部分无法克服迂曲程度较大的血管，暂无法达到良好的头端的到位能力。我们及时更换8F导引导管，通过8F导引导管的有力支撑，跟进6F国产心玮EF远端通路导管cm,该中间导管头端柔软，到位性能好，并可兼容支架导管及微导管双系统。通路的建立是该手术特有难点
我们通过硬泥鳅导丝支撑通过左侧颈内动脉C1中段还有两个°的转折，是手术的特有风险，选择硬泥鳅导丝的原因是它的头端软、整体硬、通过性能好、支撑性好，能将转折的颈内动脉拉直。迂曲的颈内动脉是该手术的必经之地，患者为中老年男性，血管迂曲一般伴有粥样硬化改变，血管脆性大，导丝及中间导管经过此地有颈内动脉夹层破裂甚至急性闭塞风险，最常见的斑块脱落远端栓塞风险也很高。
我们的经验是显示弓上至颈内动脉末端全程路图轻柔旋转导丝头端将远端通路导管带过颈内动脉折曲处，这样可以看到弓上的导管稳定性，及时调整操作方法，风险是要
