北京哪家手足癣医院好 https://m-mip.39.net/czk/mipso_8604561.htmlLoeys-Dietz综合征(LDS)是一种常染色体显性遗传的结缔组织疾病，可广泛累及全身多个器官及系统，于年由来自美国JohnsHopkins大学医学院两位学者Loeys和Dietz首次报道[1]。在前期对马凡综合征深入研究的基础上，他们发现有一部分类马凡综合征的患者，其表型与马凡综合征有固定差异。两位学者系统总结了10个家系共16例患者的临床及遗传学特征后，发现此病由编码1型和2型转化生长因子受体基因(TGF-BR1或TGF-BR2)杂合突变而引起的新的综合征。该异常表型包括心血管、颅面部、皮肤及骨骼系统的广泛改变，此后人们便以二位学者的名字命名Loeys-Dietz综合征。
LDS的典型特征表现为眼距增宽，腭裂/悬雍垂裂和主动脉迂曲/动脉瘤，也称为临床三联征。除了这些典型特征，也可累及其他的器官系统，包括颅缝早闭、关节松弛或挛缩、皮肤松弛，弹性增加，硬膜扩张及一些隐性发现，如斜视等。尽管LDS临床表现与马凡综合征有部分相似和重叠之处，但仍可以鉴别，早期常被误诊为马凡综合征。二者共同特征包括主动脉根部动脉瘤、鸡胸、脊柱侧凸及蜘蛛样指。LDS特有体征包括颅缝早闭、眼距增宽、腭裂/悬雍垂裂、颈椎不稳定、内翻足以及更广泛的迂曲动脉瘤，并易早期主动脉破裂。目前，LDS的发病率未知，民族、种族及性别差异也未见报道。
临床表现
LDS的表现主要以血管、骨骼、颅面以及皮肤的症状为主;约75%的LDSI型患者会有典型的面部特征（眼距宽，悬雍垂裂/腭裂，颅缝早闭）。约有25%的LDSII型患者有系统性特征但很少或无面部特征。
(1)血管系统：超过95％的患者有主动脉根部扩张或动脉夹层（图1）。对于动脉瘤或迂曲，最好的评价是从头到骨盆做磁共振血管造影(MRA)或CT血管造影(CTA)检查并对通过三维重构动脉树的方式识别动脉瘤或动脉迂曲。动脉迂曲通常在头部和颈部血管最突出。
图1.Loeys-Dietz综合征血管迂曲表现：CTA可见颈动脉及其分支血管CTA可见颈动脉及其分支血管迂曲（A,B）；CTA及三维重建显示动脉广泛夹层：从锁骨下动脉到双侧肾动脉（C,D）。（引自RodriguesVJ,etal..AJNRAmJNeuroradiol.;30(8):-9；SuhYJ，etal.KoreanCircJ.Apr;42(4):-91）
(2)骨骼系统:骨骼方面表现出类马凡综合征的骨骼特征，关节松弛或挛缩（尤其是手指）、蜘蛛样指、脊柱侧凸、此外可伴有漏斗胸或鸡胸、马蹄内翻足和颈椎畸形或/和不稳。LDS的骨骼过度生长不如马凡综合征明显，通常手指受到的影响比长骨更明显。有些人会表现出蜘蛛样指，但是真正的细长指（臂展/身高比增加，上下节段比减少）不如马凡综合征常见。腕征和指征的患者占LDS的1/3。过度生长的肋骨可将胸骨内推（漏斗胸）或外推（鸡胸）。脊柱异常，包括颈椎的先天性畸形和颈椎不稳，这些特征在有更严重的颅面特征的患者中更为常见(见图2)。
图2.Loeys-Dietz综合征骨骼系统表现：颈椎不稳定（C2/3）；腰椎滑脱（双侧狭部裂）；脊柱侧凸（图片引自BressnerJA,etal.JPediatrOrthop.;37(8):e-e;RodriguesVJ,etal.AJNRAmJNeuroradiol.;30(8):-9.）
(3)颅面部：眼距过宽、悬雍垂裂/腭裂以及颅缝早闭，所有缝线均可涉及：最常见的矢状缝(可导致长头症)，冠状缝(可导致短头症)和额缝缝合(可导致三角头)(见图3)。
图3.I型Loeys-Dietz综合征，可见典型的颜面部畸形：眼距增宽（A）、额部隆起长头畸形（B）、悬雍垂裂（C）、及右手蜘蛛指、屈曲指畸形（D）（引自SuhYJ，etal.KoreanCircJ.Apr;42(4):-91）
(4)皮肤：在无颅面特征的患者中，重要的皮肤特征包括：半透明皮肤、易擦伤及营养不良瘢痕。
图4：LDS脆弱松弛皮肤，易擦伤
根据其不同的临床表现主要可分为四型：
I型:与血管、骨骼、皮肤和颅面有关。70％LDS患者属于此型。
II型:与血管、骨骼和皮肤有关，20％LDS患者属于此型。
III型:血管和骨关节炎有关，5％LDS患者属于此型。
IV型:血管、骨骼和皮肤有关，1％LDS患者属于此型。
LDS的诊断是基于患者的临床表现、家族史及基因诊断结果。目前尚未建立公认的诊断标准，下述患者需考虑到LDS的诊断，并建议其行基因检测(包括bTGFBR1，TGFBR2，SMAD3，TGFB2)：携带TGFBR1突变的患者和携带TGFBR2突变的患者在临床表型上基本无差异；但是携带SMAD3突变的患者发生骨关节炎的可能性更高，而携带TGFB2突变的患者则呈现温和表型。
(1)具有典型的LDS三联征的患者，包括：眼距过宽，腭裂或悬雍垂裂，主动脉和（或）周围动脉瘤或迂曲样改变。
(2)患者有主动脉和（或）周围动脉瘤（特别是早发性主动脉瘤，及早年猝死病史），伴有其他特征性改变，包括细长指、屈曲指、畸形足、颅缝早闭（任何类型），巩膜蓝染，皮肤菲薄伴萎缩性瘢痕、易发生瘀斑、关节过度活动，以及主动脉瓣二瓣化畸形、动脉导管未闭、房间隔缺损及室间隔缺损等先天性心血管疾病。
(3)患者的临床表现与Ehlers-Danlos综合征（血管型）相似，其Ⅲ型胶原的生化特性未见异常，但是伴有典型的皮肤改变（皮肤菲薄、萎缩性瘢痕、易发生瘀斑）及关节过度活动。
(4)患者具有类马方综合征表型，无晶状体脱位，伴有主动脉及骨骼系统改变（细长指、漏斗胸、脊柱侧凸），但是患者不满足马凡综合征的Ghent诊断标准和（或）FBN1突变的基因筛查结果为阴性。
(5)家系中出现常染色体显性胸主动脉瘤，特别是过早出现主动脉和（或）周围动脉夹层的家系，主动脉根部以上的病变（包括颅内动脉），主动脉和（或）周围动脉迂曲，伴有房间隔缺损/室间隔缺损/动脉导管未闭。轻度的马凡样骨骼系统改变也可能出现。
对Loeys-Dietz综合征的治疗,需要对学科团队（MDT）综合评估，这些学科专家应包括：医学遗传学家，心脏学家，眼科医师，骨科医师，心胸外科医师等。LDS是一种终身的症状。因为此类患者罹患主动脉瘤的风险较高，建议能定期监测主动脉瘤的大小，方可及时处以血管外科手术。双歧悬雍垂/腭裂可透过整型外科进行治疗。
骨骼系统方面：对颈椎不稳实施手术来避免脊髓损伤是必要的。研究报道颈椎的畸形、不稳往往见于1,2型LDS患者，3,4型则很少见。建议用颈椎前屈后伸侧位片来评估其稳定性，必要时进一步行CT或MRI检查骨骼畸形及神经脊髓受压情况。如果有明确不稳定或脊髓压迫症状，建议行固定融合术。骨的过度生长及韧带松弛可导致严重的脊柱侧凸，对于脊柱侧凸或侧后凸畸形，发育期儿童如果侧弯角度小于25°，则建议佩戴支具治疗；如果侧凸持续加重，则建议手术治疗。如果合并腰椎滑脱，则进展可能性较正常人群明显增加，因此需要定期复查监视进展情况。LDS患者脊柱疾病一般可以很好地耐受手术，但有报道认为骨愈合时间延长。术前注意患者全身营养状态，术中需要注意硬脊膜扩张和硬膜撕裂的风险，手术应由经验丰富的脊柱外科医师实施。较轻的内翻足及扁平足可用足弓矫形垫，严重者可考虑手术矫形。漏斗胸状况可能会很严重，如果压迫影响心肺功能则需要考虑手术治疗。
开篇已提到，LDS为美国JohnsHopkinsMedicine两位科学家Loeys和Dietz发现并以他们名字来命名。笔者有幸在JohnsHopkins医院骨科学习1年，师从JHH小儿骨科主任,现任SRS主席Paul.D.Sponseller教授。Sponseller教授对综合征性脊柱侧凸，各种罕见病研究颇深，尤其为各种结缔组织遗传罕见病包括EDS，MFS以及LDS等做了深入的研究。在跟随Sponseller教授门诊学习时能不时见到各种罕见病或综合征。因为有些症状及累及器官相似，笔者将此三种综合征连续总结推送，目的为对此系列疾病有较系统的了解，便于鉴别。
参考文献
1.LoeysBL,ChenJ,NeptuneER,etal.Asyndromeofalteredcardiovascular,craniofacial,neurocognitiveandskeletaldevelopmentcausedbymutationsinTGFBR1orTGFBR2.NatGenet,,37(3):-.
2.BressnerJA,MacCarrickGL,DietzHC,SponsellerPD.ManagementofScoliosisinPatientsWithLoeys-DietzSyndrome.JPediatrOrthop.,37(8):e-e.
3.RodriguesVJ,etal.NeuroradiologicmanifestationsofLoeys-Dietzsyndrometype1.AJNRAmJNeuroradiol.;30(8):-9.
4.SuhYJ，etal.Acaseofneartotalaorticreplacementinanadolescentwithloeys-dietzsyndrome.KoreanCircJ.Apr;42(4):-91.
作者简介：薛旭红，医学博士，美国约翰斯霍普金斯大学博士后，山医大二院骨科副教授，硕士研究生导师，专业方向为脊柱外科。博士研究生阶段主攻脊柱外科疾病，尤其是脊柱侧凸矫形，并对脊柱侧凸的相关病因学进行了深入研究。擅长复杂脊柱侧凸矫形手术，包括特发性脊柱侧凸、先天性脊柱侧凸、神经肌肉型脊柱侧凸、神经纤维瘤病性脊柱侧凸及各种脊柱后凸，腰椎间盘突出症，颈椎间盘突出症，颈椎病，颈椎管狭窄，胸椎管狭窄，腰椎管狭窄症，腰椎滑脱症等退行性脊柱疾病的诊治方面积累了大量临床经验。以第一作者发表学术论文20余篇,其中SCI收录12篇。《实用骨科杂志》编委，InternationalOrthopaedics杂志审稿人。参编三部论著的编写：《儿童脊柱外科学》，《综合征性脊柱侧凸的诊断与治疗》及《脊柱侧凸外科学》。主持国家自然科学青年基金1项，山西省自然科学青年基金1项，山西医科大学博士启动基金1项。入选年度山西省“三晋英才”支持计划青年优秀人才。
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