邵阳首例
前言
髂动脉瘤的发病机制目前尚不完全清楚，病因可能与动脉硬化、感染、外伤及结缔组织疾病相关。早期症状不典型，70％的患者在对其他疾病进行系统检查时发现；50％的患者中期症状多表现为有压迫症状，最常压迫输尿管，其次是压迫腰骶神经，可出现跛行、下肢乏力、肿胀、麻木、血尿、血便、腹胀、便秘等临床症状；30％的患者可发生破裂，常出现急性下腹部、腰背部以及腹股沟区疼痛，并伴有失血性休克、低血压等表现。当髂动脉瘤5cm时，破裂的风险极大。髂动脉瘤破裂是血管外科急危重疾病之一，关键还是要早发现，早治疗，才能挽救更多的生命。
一、病例情况
性别：男
年龄：70岁
主诉：检查发现左侧髂总动脉瘤1天。
既往病史：否认高血压及冠心病等病史。我院CTA:左侧髂总动脉瘤。
目前诊断：左侧髂总动脉瘤
术前影像学资料：
术前影像学诊断结果：腹主动脉CT血管造影（CTA）提示：左侧髂总动脉起始处管腔动脉瘤样扩张，最大直径约72*33mm。腹腔干，肠系膜上下动脉，双肾动脉管腔通畅，未见明显充盈缺损影。双侧髂总髂外血管弯曲。
二、病例特点
1、左侧髂总动脉起始部动脉瘤，双侧髂总髂外股动脉血管扭曲。
2、左侧髂总动脉瘤，瘤体距离腹主动脉0.5cm，且血管钙化伴严重扭曲，覆膜支架无锚定区，一体支架无法打开、远期内漏发生几率较大，危险仍无法彻底消除。
三、治疗方案及制定策略
抉择手术方案
一、目前，对于腹主动脉瘤的治疗以微创手术为主，就患者病情而言，左侧髂总动脉瘤，瘤体距离腹主动脉0.5cm，且血管钙化伴严重扭曲，覆膜支架无锚定区，一体支架无法打开、远期内漏发生几率较大，危险仍无法彻底消除，微创并不适合该患者。
二、采用传统的开刀手术（腹主动脉、双侧髂总动脉人工血管置换术），术后患者所获得的受益会远远大于覆膜支架植入术。
三、为了确保手术能安全顺利的拿下，刘林志主任组织科内讨论了具体的手术方案，制订了各种可能的预案；同时请麻醉科贺丙华科主任协助评估手术风险，制定各种应对措施，并由其与*英主任、袁名权、*医师组成的团队完成该手术的麻醉。输血科为确保血源充足提前做好应急预案；手术室李雪莲护士长，还特别选派了有着丰富经验的张超艳、王璐护理团队配合手术的开展。
最终，根据患者的情况与家属商议，决定行腹主动脉远心端及双髂总动脉断端与Y型人工血管的端-端吻合术，用传统的开刀手术拆除这枚人体“炸弹”，填补了开放大血管手术人工血管置换术，邵阳地区的空白。
四、术前准备
1、备血。
2、术前12小时内补充晶体平衡液ml。
3、术前30分钟给予抗生素，预防感染。
4、术前备皮、保留导尿。
五、手术过程
1、腹部正中切口，从剑突到耻骨联合。
2、全面探查后，将全部小肠用湿纱垫裹好，挡向右上方（部分置于腹腔外），横结肠牵向上方，从屈氏韧带开始向下到骶岬下方剪开后腹膜，并将其向两侧游离，显露腹主动脉及两侧髂动脉（局部隆起为左侧髂总动脉瘤）。
3、显露腹主动脉、双侧髂总动脉，找到输尿管并予以保护，钝性分离周围组织，暴露左侧髂总动脉瘤，同时分离出左侧髂内动脉，并予丝线结扎切断。分离腹主动脉下段及右侧髂总动脉。静注肝素U/kg使病人肝素化后。用无损伤钳先后阻断双侧髂外动脉及腹主动脉。先阻断远侧是为了防止近端钳夹时内膜硬化斑块或血栓脱落造成下肢动脉栓塞。
4、切断腹主动脉下端、右侧髂总动脉及左侧髂总动脉瘤，左侧髂总动脉瘤壁全长剪透，迅速清除瘤内血栓和增厚硬脆的内膜。可用4-0不吸收线做“8”字缝合腰动脉止血。
5、做近端吻合，先将人字形涤纶血管与腹主动脉下端行端端吻合术。缝合后，再予人工血管“环套”吻合部。慢慢松开腹主动脉的阻断钳，人造血管即时充盈。将靠近吻合口的人造血管阻断，同时开放远端阻断钳，将人造血管腔内血液排空吸净。则用人字形涤纶血管的细臂与双侧髂总动脉远端做端-端吻合。远端吻合口最后1针打结之前，要分别开放近远端阻断钳以便排出人造血管中的空气和血凝块。确认不漏血后，在人造血管分叉下夹闭对侧细臂，除去同侧诸阻断钳，恢复该下肢血供。
吻合全部完成后，静注鱼精蛋白25mg以利止血。动脉瘤壁仔细止血后，缝合并覆盖人工血管及吻合口。
6、在腹主动脉、双侧髂动脉阻断后30分钟内，*建华教授和刘林志主任，快速准确切除瘤体，清除大量附壁血栓及胆固醇斑块，缝扎腰动脉后，一次性顺利完成腹主动脉远心端及双髂动脉断端与Y型人工血管的端-端吻合（3个吻合），开放主动脉血流后，患者双侧股动脉及足背动脉搏动有力。
患者于腹壁切口缝合完毕后即刻苏醒，并安返病房。整个手术过程顺利，患者生命体征平稳，术中无任何异常出血。术后各项生命指标均在正常范围，术后24小时，患者即排便通气，48小时后即下床活动，整个手术及康复过程中，患者无输血。目前该患者已顺利出院。
7、术后1周复查：完美重建左侧髂总动脉，血流通畅，无狭窄，效果良好。
展望
我院首例髂总动脉瘤切除+Y型人工血管置换术，既填补了邵阳区及我院此类手术的空白，标志着我院外科诊疗技术上升至一个新的台阶！刘林志科主任表示：年我院独立完成了邵阳市第一例腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）。随着支架技术的发展，微创手术越来越普及，腹主动脉瘤腔内修复术成为主流，极少再做开刀手术。对于经典的腹主动脉—双侧髂动脉人工血管置换术，医院掌握此项技术的医生越来越少。腹主动脉—双侧髂动脉人工血管置换术，操作难度大，风险高，被称为血管外科的标准级手术、皇冠级手术，在微创时代下，我们再次重现传统经典术式；该类手术切口大，术中视野开阔，让年轻的外科医生开拓了视野，增长了见识，为日后此类病患的诊治积累了宝贵的经验，也为将来亲自开展此类手术奠定了扎实的基础。
介入血管外科简介
医院，介入血管外科，前身是年成立的导管室综合介入治疗中心，介入血管外科病房成立于年，是湖南省内最早开展微医院之一，我院介入中心自成立起，诊治水平就一直走在湘南地区最前列，不仅在病例数、疾病治愈率而且在疑难杂症救治水平与危重病患抢救方面在湖南市地区均处于领先地位。二十多年的学科发展，我科已经建立集临床医疗、科研创新和临床教学于一体的临床科室。科室有神经介入、大血管介入、肿瘤介入、消化介入、外周介入、妇科介入、出血介入、人工血管通路等专科治疗组。科室有现已拥有8名医生，其中高级职称2名、主治医师4名、住院医师2名；其中硕士研究生5名。技师2名；专业介入护士8名。我科目前编制床位16张。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
