北京皮肤病医院网站 http://m.39.net/news/a_6188146.html腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）已成为AAA的主流治疗术式，但约15％的AAA患者因近端瘤颈形态不良而无法接受常规EVAR治疗。不良瘤颈形态包括瘤颈过短、长度＜1.5cm、瘤颈扭曲（成角＞60°）、钙化、血栓、异形（如梯形）等。年10月30日，在第二十五届全*血管外科学术会议暨血管健康创新管理融合论坛上，医院郭明金教授介绍了一项针对扭曲瘤颈AAA治疗的新策略——“壁咚”技术，并就其在临床中的应用作了精彩的演讲。
瘤颈扭曲AAA的治疗挑战～年，医院血管外科共收治了例非破裂AAA。进一步分析发现，瘤颈扭曲＞60°占比为17.4％，是Ⅰa型内漏独立危险因素。单因素分析发现，Ⅰa型内漏的发生和近端瘤颈夹角及瘤体最大直径有关。将单因素分析有统计学意义的因素进行logistic回归分析发现，只有近端瘤颈成角对Ⅰa型内漏的发生有影响[1]。这一结果与EUROSTAR研究[2]结论一致。
为何常规EVAR治疗瘤颈扭曲AAA会失败？一方面是由于瘤颈夹角愈大，支架与管壁相互作用会导致支架移位；另一方面支架成角后，局部无法充分张开，支架贴合差形成Ⅰ型内漏，并且血管壁与支架相互作用力会导致血管壁皱褶形成Ⅰ型内漏。针对瘤颈扭曲AAA手术治疗，传统的方法是强行纠正、球囊扩张贴敷纠正或采用弹簧圈栓塞。其中强行纠正的方法有两种，其一是将多根超硬导丝放入，纠正过大的瘤颈角度；其二是在扭曲的瘤颈预先或之后放置1~2枚支架，部分拉直瘤颈角度。这些方法虽然有时也能获得不错的疗效，但是并不是所有瘤颈扭曲AAA均适用，且操作技术要求相对较高。如果换一种解决问题的思路，不去纠正过大的角度，而是顺应角度，选择合适的支架，能否带来意想不到的效疗效？
“壁咚”技术治疗瘤颈扭曲AAA
“壁咚”技术是根据扭曲瘤颈AAA流固耦合力学特点，使用Amplatz超硬导丝和超柔顺支架在主动脉内支撑成壁咚形态，以充分贴合扭曲的瘤体，使得支架能够顺应动脉瘤构型，从而获得良好的流体力学效果的一种新型EVAR技术。其原理是利用扭曲瘤颈会造成局部（大弯侧）血流速度增快，血流对血管壁切应力在局部升高，导致瘤壁局部产生高应力的特点；采用“壁咚”技术，支架顺应扭曲造成的流体力学，贴合瘤体曲度释放可以顺应流固耦合力学特点，并且借助瘤壁稳定（图1）。
图1.“壁咚”技术实例
“壁咚”技术实施细节：
1、造影：选择充分展开瘤颈角度；
2、建立通路：选择合适的硬导丝，从瘤体小弯侧入路，贴敷瘤体大弯侧和瘤颈，进至升主动脉根部成袢，需要时即可形成“壁咚”状态；注意在最低肾动脉预置导丝可有效帮助定位；
3、植入主体：选择合适的柔顺移植物系统，贴合“壁咚”状态的通路植入释放；
4、球扩固定：近端和远端锚定区；
5、保持“壁咚”状态下，对接释放对侧髂支并后扩固定；
6、撤除“壁咚”导丝后造影明确。
在“壁咚”技术的临床实践中，有1例病例手术过程中在对接对侧髂支时使用了Lunderquist导丝，导致了瘤颈被迫抻直，改变了“壁咚”状态，进而导致了支架向上移位，累及了肾动脉，并发生了Ⅰ型内漏。因此，术中应注意，可使用Amplatz导丝建立顺应瘤体构型的通路，且手术过程中不能改变瘤体构型，避免产生不正确的作用力而导致支架移位。
“壁咚”技术临床研究结果
共3个中心参与，纳入了31例患者，其中男性20例。入选标准：1）近端瘤颈成角＞60°（使用Endosize建立centralline测量）；2）瘤颈长度足够（＞1.5cm），瘤颈无异形，钙化、血栓（常规EVAR术，不包含开窗、烟囱、分支）。排除标准：破裂和感染性AAA。手术策略为采用“壁咚”技术的EVAR，方法是使用柔顺的腔内移植物系统，并使用合适的硬导丝建立顺应瘤体构型的通路。结果：技术成功率为％，全因死亡率为0％。2例患者发生了Ⅰa型内漏，均于术后3个月复查自行消失。1例支架移位病例，转为烟囱技术。髂支闭塞发生率为5.6％。“壁咚”技术的优势
1、导致充分贴合瘤颈和瘤体构型，不会导致血管壁皱褶减少内漏；
2、支架充分展开并贴合血管壁减少内漏；
3、不存在张力积蓄，支架释放精确度提高，释放后不会移位；
4、减少支架扭曲、打折导致的闭塞。当然，成功的手术离不开术前的精确测量和规划（角度等），采用“壁咚”技术时也是如此。同时还需要选用合适的器械（导丝、支架），并且规范的手术流程和操作配合（导丝的成袢、把控）也非常重要。参考文献
[1]荆冲，王豪夫，刘**等.肾下腹主动脉瘤近端瘤颈形态与IA型内漏的相关研究.中国普外基础与临床杂志.;22(08):-；
[2]HoboR,KievitJ,LeursLJ,etal.InfluenceofSevereinfrarenalaorticneckangulationon
