在山东济南召开的第六届华东血管大会暨第九届山东（泰山）大血管外科论坛、山东省医师协会血管外科医师分会年会上，来自上海交通大医院欧敬民教授就“短颈腹主动脉的腔内治疗策略”这一话题作了精彩的演讲。
腹主动脉瘤（AAA）
各种原因引起的局部腹主动脉永久性扩张，当扩张的腹主动脉直径超过正常腹主动脉1.5倍以上，称为腹主动脉瘤。病理实质为多种因素引发的腹主动脉壁弹性蛋白和胶原蛋白降解，动脉管壁变薄，多由于中层坏死（马凡综合征）或动脉粥样硬化所致。易发于高龄、长期吸烟、有家族病史的男性，有其他血管瘤病史、心脑血管疾病、高血压、高脂血症、过度肥胖人群的AAA发生率也会有所上升。我国65岁以上老年人中，腹主动脉瘤的发病率为8.8%。一旦瘤体破裂，死亡率高达90%以上。
短颈腹主动脉瘤
定义：近端瘤颈长度＜10mm的腹主动脉瘤。AAA中符合经典EVAR手术解剖标准的仅占总数的20%~50%。瘤颈越短，锚定区就越少，术后如I型内漏、支架移位、肾动脉闭塞等并发症的可能性就越大。肾下颈长＜10mm是EVAR术后早期和晚期并发症的独立危险因素。随着耗材改进，手术水平的提高，适应证的部分限制逐渐被打破，部分超适应证患者不再是EVAR的绝对禁忌。
短颈腹主动脉瘤的腔内治疗一、烟囱技术定义：移植物置入过程中，因手术需要必须覆盖重要分支时，在被覆盖的分支血管和近端主动脉之间应用裸支架或覆膜支架与主动脉移植物并排锚定，从而达到保全被覆盖分支血供的目的，因分支血管内支架的释放位置形似烟囱而得名。
适应证：肾动脉、肠系膜上动脉等内脏动脉分支被主动脉瘤完全累及时使用，也可以用作分支技术重建内脏动脉不成功时的补救措施。
优点：操作简单，对器材要求不高；实现完全腔内化，避免开放手术创伤和风险。
缺点：内漏率较高；支架之间相互挤压变形移位。
二、开窗／分支支架技术
优点：一定程度上突破短颈动脉瘤腔内修复的禁忌；创伤小，恢复快。
缺点：支架型血管上的“窗口”与内脏动脉准确对位，因此对设计和操作（特别是台上开窗）均有很高要求；定制开窗覆膜支架由于定制周期长和费用高昂等问题，无法广泛开展；内漏。三、标准肾上固定技术
主动脉支架增加了头端倒钩实现主动脉内的主动固定，而肾上固定是目前应用较多的应对短颈AAA有效措施之一。不过存在争议，被认为可能增加肾脏缺血的风险。
技术要领：术前完善相关检查和术前评估，包括：CTA和三维重建，明确瘤颈长短、直径及扭曲程度；选择以覆膜区近端有带倒钩的裸支架产品（如Zenith和Endurant支架），支架的柔韧性良好；支架的直径大于瘤颈直径的50%左右，以便使部分瘤体成为锚定区的一部分，减少内漏的发生；合适球囊扩张支架，使支架与瘤颈及部分瘤体紧密贴合。
病例分享
病例资料（男性，77岁）
主诉：体检发现腹主动脉瘤1周。
查体：腹平软，无腹痛、腹泻，无肌卫，未及明显腹部搏动性包块。
既往史：冠心病史20年余，高血压病史20余年，无烟酒等其他不良嗜好及家族史。
辅检：腹部CT：腹主动脉瘤考虑，腹主动脉局部管腔明显扩大，最宽径约7.9cm，腔内密度欠均匀，局部可见内膜内移。
血检：心、肺、肾功能、血常规、凝血功能等未见明显异常。
术前准备：予以备血2U，择期局麻下行“腹主动脉造影＋动脉瘤腔内隔绝术”。
主动脉造影：肾动脉以下腹主动脉瘤样扩张，直径约8.0cm，瘤内腹壁血栓形成，瘤颈距离肾动脉下缘约1.0cm，双侧骼动脉未受累及。
腔内隔绝术：自右侧股动脉穿刺，超硬导丝输送腹主动脉腹膜支架主体，主体裸支架部分紧贴右肾动脉以下缓慢释放；超硬导丝至左侧，输送左侧分腿支架，与主体分腿重合1.5关节后稳妥释放。球囊扩张支架，使支架与瘤颈紧密贴合。
置入后再次造影：支架定位准确，分腿打开良好，无狭窄，无Ⅰ型内瘘。
总结与展望EVAR技术是治疗短颈动脉瘤的有效手段，具有创伤小、恢复快、短期效果良好的优点，但中远期并发症有待进一步观察。临床中，医院的硬件条件和医师的技术水平，合理选择适合的腔内修复方式。随着技术和器材的不断进步，有理由相信更多更复杂瘤颈的AAA，特别是短瘤AAA，最终可以实现完全腔内修复。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
