答：主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，病死率极高。高血压是常见的诱发因素，西宁地区海拔m，大气氧含量仅为海平面的79％，因高原低氧引起体液血管活性物质增加，化学反射增强，致小血管收缩痉挛而使高原性高血压发病率增高。本组患者例术前高血压病史，入院后静脉泵入硝普钠将血压控制在安全范围，口服降压药物均使用至术前，给予较大剂量的术前药，防止血肿进一步扩展减少并发症的发生。StanfordB型主动脉夹层动脉瘤是内膜破裂口位于降主动脉、夹层累及降主动脉甚至髂股动脉的主动脉夹层动脉瘤，传统手术治疗创伤很大，且疗效不明确，因此以前多倾向于降压、镇痛等保守治疗及加强随访。人工血管内支架移植术在仅有微小创伤的前提下，能够封闭夹层近端破裂口，降低假腔压力，增加真腔血流，为StanfordB型主动脉夹层动脉瘤的手术治疗开辟了新的途径。我院自年10月开始该项技术的临床运用，该组例患者覆膜支架植入全部成功。
带膜血管内支架覆盖位置的选择:内支架膜部近端至少应超过夹层裂口近端1.5~2.0cm,才能使夹层真腔有效的隔绝。本组所有患者都有1.5cm以上的近段锚定区，但有两例患者近端破口累及左锁骨下动脉且破口较大的患者先用合适的PDA封堵伞封堵左锁骨下动脉，再释放覆膜支架，效果满意，无内漏发生。夹层远侧破裂口的处理:主动脉夹层常有多个破口的情况。远端腹腔动脉以上的破口直接覆膜支架封堵，累及腹主动脉分支的远端破口,一般不做处理，观察。本组近端裂口封堵后,夹层由上而下的压力和血流恢复,可使腹主动脉瘤段夹层逐渐减轻。受累的分支供血恢复或好转。
对于覆膜血管内支架种植治疗B型主动脉夹层临床效果,目前学术界基本持肯定意见,但对治疗时机的选择上还有很大争议。本组1例患者突发胸背部疼痛伴左侧胸腔积液、失血性休克,抗休克治疗的同时,采用腔内隔绝治疗,很快控制了出血,使患者血压恢复正常，但术后第5日，主动脉破裂死亡。对于主动脉夹层破裂者、有破裂迹象者或腹腔内脏严重缺血患者,最关键的是治疗时间,如果夹层破裂大出血或内脏器官因缺血坏死不可逆转时,则失去抢救机会。积极地进行急诊抢救,覆膜支架植入后挽救患者生命。我科有1例患者在进手术室前夹层破裂死亡。例发病两周后行支架置入的患者均安全出院。
并发症及其预防方法:内漏是主动脉夹层腔内治疗的最严重并发症,防止内漏发生主要在于手术前对夹层开口的准确判断和术中支架的精确定位。如果内漏＞10％应用Cuff治疗,本组2例内漏加用Cuff后内漏消失。支架释放前要行对比剂追踪DSA和左前斜位38~60度平均45度的造影。对比剂的选择应是非离子型对比剂,避免损伤肝、肾功能。左前位投照及DSA监视帮助我们定位及在这个位置上释放支架。术中严格无菌操作,防止感染。术后给抗感染治疗。术后发热患者给予水杨酸类药物，疗效满意。避免血管内膜撕裂，切开穿刺股动脉的部位一定要选择在股深动脉上方,这就能避免支架释放器损伤股深动脉及内膜。选用适当口径和长度的移植物,经导入动脉切口缘导丝导入降主动脉。当移植物到达预定位置后,把收缩压控制在mmHg。释放支架后,退出导鞘造影再次DSA。
合并症的处理：主动脉夹层的患者常常合并有较为严重的合并症。3例患者术前冠状动脉造影发现合并冠状动脉病变，首先选择完成主动脉夹层覆膜支架置入术，然后根据冠状动脉造影的影像狭窄程度及缺血性心电图改变，于术后3天、3月行PCI，治疗效果满意。因为急性冠状动脉综合征行PCI后，需抗凝、抗血小板治疗，而有出血风险的主动脉夹层治疗，尽可能避免抗凝、抗血小板药物，两者治疗存在一定冲突。相比较冠状动脉疾病，主动脉夹层更加危急。因此，PCI时机的选择应根据患者而心脏症状。故不能一律择期3个月至6月后处理冠状动脉病变。急性冠状动脉综合征高危患者建议选择主动脉支架后3～7d行PCI，此时患者基本已度过夹层封堵术后围术期，可以耐受再次介入手术。西宁处于高原地区，气候高寒、干燥、冬季寒冷而漫长，昼夜温差大，以及特殊的低氧环境，使得慢性阻塞性肺病、肺心病成为高原常见病和多发病。3例患者肺心病，肝功能、凝血功能异常，且高原居民的血小板趋向减少，术中需要用肝素，加大了出血风险。术前、术后积极调整心肺功能及凝血功能，必要时给予放血疗法，可提高患者生存率。2例患者合并糖尿病，所以术前需要详细了解患者情况，尽可能控制好血糖。
总之，本组病例表明西宁地区主动脉腔内隔绝术治疗StanfordB型主动脉夹层，具有创伤小，恢复快，并发症少等优点，显著提高了患者的生活质量，部分患者术后随访1月~10年,近期疗效满意，但远期疗效还有待观察。
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