江苏白癜风QQ交流群 http://liangssw.com/bozhu/12376.html特此声明：本内容仅供医学专业人士线上交流，存在部分术中原始图片，非医学专业人士慎入！
一、术前影像
患者女，48岁，术前DSA造影如图1所示：
图1:术前DSA左侧颈内动脉三维重建影像,A.侧位；B.前后位
二、手术经过
1.翼点-眶上外侧入路：磨除蝶骨脊和部分前床突，骨窗平额底。轻轻抬起额底，显露视交叉池，缓慢释放脑脊液，降低颅内压（图2）。
图2:A.颅底骨质硬膜外磨除范围；B.抬起额底解剖视神经池释放脑脊液
2.解剖分离颈内动脉及其分支：锐性解剖外侧裂池、视交叉池和颈动脉池，可见床突旁动脉瘤顶，瘤颈被前床突遮挡。进一步沿着颈内动脉向远处探查，可见正常的后交通动脉和脉络膜前动脉（图3）。
图3:A.显露被前床突遮挡的眼动脉瘤（OAA.）；B.显露脉络膜前动脉瘤（AChAA.）
3.脉络膜前动脉瘤夹闭：进一步锐性分离动脉瘤周围蛛网膜，可见瘤体局部绯红，朝向外侧，成二分叶状，脉络膜前动脉起始部位于瘤颈内侧，仔细探查脉络膜前动脉走形方向及与动脉瘤颈的关系，取动脉瘤夹一枚夹闭。探查周围结构，分叶动脉瘤夹闭完全，脉络前动脉无狭窄，走形正常（图4）。
图4:显露分叶脉络膜前动脉瘤（AChAA.）及载瘤动脉（AChA）；B.动脉瘤夹闭后
4.硬膜下磨除前床突：首先弧形剪开前床突表面硬膜并翻向动脉瘤侧，小心逐步磨除前床突和视柱，暴露视神经鞘和外环，打开外环后锐性分离瘤颈和外环硬膜的粘连，分离内侧和外侧间隙，充分显露动脉瘤颈，同时可见眼动脉起始部（图5）。
图5:磨除前床突后可见眼动脉（OA）走形；B.显露瘤颈外侧间隙
5.床突旁动脉瘤夹闭：选择成角动脉瘤夹直接夹闭动脉瘤颈，动脉瘤夹由近及远，平行颈内动脉走形放置动脉瘤夹，夹闭满意。术中荧光造影提示颈内动脉通畅无明显狭窄，后交通和脉络膜前动脉正常显影，动脉瘤均未见显影（图6）。
图6:A.夹闭眼动脉瘤（OAA.）；B.术中荧光造影结果
三、术后复查
图7:术后CTA复查，A．左前侧位显示；B.前后位显示（箭头示动脉瘤消失）
四、术者手术体会
1.术前DSA造影三维重建提示左侧颈内动脉床突段和脉络膜前动脉多发动脉瘤。两个动脉瘤瘤颈均较宽，介入治疗需支架辅助。综合考虑手术风险、费用，经和家属商量决定开颅手术一次性夹闭。
2.入路的选择，眶上外侧入路对床突周围动脉瘤显露充分，避免了广泛分离外侧裂对血管损伤的风险，可直视下到达颈内动脉前床突区域。
3.磨除前床突：前床突的磨除对于床突旁动脉瘤的充分显露至关重要。根据动脉瘤的位置，大小，磨除范围略有差异。硬膜下磨除可以根据实际情况，选择性磨除骨质范围和程度，充分游离视神经，暴露动脉瘤颈是手术成功的关键。
4.动脉瘤夹选择和放置：多发动脉瘤的夹闭顺序根据动脉瘤的特点和位置而定。一般优先处理破裂动脉瘤，同时需要避免前置的动脉瘤夹对后续动脉瘤夹闭的影响。动脉瘤夹的选择以简单有效为原则，一般沿着载瘤动脉的长轴夹闭。部分瘤颈有动脉硬化或钙化斑块需要牺牲塑型的完美性而保证载瘤动脉的通畅。术中荧光造影和电生理监测是保证夹闭成功降低并发症的重要辅助手段。
编写者简介：
术者简介：
---------------------------------------------------------------
尊师爱生团结协作艰苦奋斗不断创新
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
