年12月31日，由史赛克公司和卒中视界平台联合打造的「神经介入研讨会·跨年特别版」在线上直播间成功举办。此次研讨会邀请了首都医科医院的汪阳教授作为主持人，与首都医科医院的刘赫教授、首都医科医院的刘健教授、张义森教授以及医院的周小兵教授等四位参会专家一同围绕出血性脑血管病诊疗的临床实践与最新进展展开了热烈探讨。
会议精华
NeuroformAtlas在合并复杂载瘤
血管的动脉瘤中的应用体会
周小兵医院
支架在颅内动脉瘤中的应用越来越广泛，支架辅助治疗相比球囊辅助治疗在6个月动脉瘤闭塞率和复发再治疗都有了显著改善，但是其未来可能带来的缺血相关并发症，周小兵教授认为，对于一个破裂动脉瘤的治疗，应坚持“能不放支架就不放”的理念。宽颈动脉瘤可能合并如下复杂情况：
载瘤动脉细小；
动脉瘤与载瘤动脉成角刁钻；
路径十分迂曲；
载瘤动脉近远端直径相差较大。
常规支架治疗这类动脉瘤则可能出现支架导管到位困难、载瘤动脉不能兼容双导管系统或支架不能完全打开，术后载瘤动脉狭窄闭塞，以及小直径编织支架急性期使用易致栓等问题。
新一代支架Atlas治疗无论是技术成功率还是完全闭塞率和并发症发生率都较为理想。首先，Atlas导管兼容性好（革新输送），采用立体精雕工艺，能通过小型导管输送；其次，得益于雕刻工艺，短缩率低，加上无头端设计提供更多操作空间，更容易完成支架的精准释放。
病例1
81岁，男性，SAH，前交通动脉瘤。
病例特点：大脑前动脉纤细；颈内动脉迂曲；A1、A2成角锐，导管超选困难；动脉瘤破裂风险高；
治疗策略：Atlas支架辅助栓塞。
治疗体会：Atlas支架柔软，对血管几乎没有形变，其在载瘤动脉较细的场景下应用具有独特优势。
病例2
43岁，女性，L-ACAA3段动脉瘤，前交通动脉瘤。
病例特点：尽管ACAA3段动脉瘤目前无需处理，但如果前交通动脉瘤治疗后，未来治疗A3段动脉瘤将难以处理，而A3较细。
治疗策略：A3段动脉瘤Atlas支架辅助栓塞、前交通动脉瘤Enterprise支架辅助栓塞。
治疗体会：Atlas在细小载瘤动脉的栓塞场景得心应手，且对血管没有形变作用。
病例3
69岁，女性，R-PCAP3段动脉瘤。
病例特点：载瘤动脉近、远端成角锐。
治疗策略：Atlas支架辅助栓塞。
治疗体会：Atlas支架展开满意，操作顺手。
病例4
61岁，女性，SAH，R-PCAP2段动脉瘤。
病例特点：P2段小分叶动脉瘤。
治疗策略：Atlas支架辅助栓塞。
治疗体会：起初采用柔软的导管，出现支架被甩出的情况，考虑如应用较硬的导管释放支架更为安全。
病例5
69岁，女性，SAH，左侧后交通动脉瘤，胚胎型大脑后动脉。
病例特点：血管条件差，颈内动脉迂曲。
治疗策略：Atlas支架辅助栓塞。
治疗体会：开环支架在载瘤动脉近端、远端直径相差较大的情况下具有独特优势，支架更容易打开。
小结
1.革新输送，可通过更细的导管释放，简化支架导管通过迂曲血管的难度及风险，尤其在合并迂曲载瘤动脉及远端动脉瘤中的应用。
2.开环设计，不能回收，无法来回调整，这要求术者更精准的释放。
讨论
SL-10与XT-17哪个型号更软？
张义森教授
我们使用XT-17也不多，更多应用的是SL-10甚至是Echelon10，Echelon10与SL-10（软硬程度上）几乎没有区别，XT-17本身有软硬两种选择，当时首先给到我的是较软的那种，但是只要操作中动作不要太大的话，哪种导管应该都是没有问题的。
周小兵教授
我治疗过一个病人，XT-17似乎更粗一点，没有到位，后来用的SL-10可以到位。
汪阳教授
NeuroformAtlas支架辅助栓塞
颅内动脉瘤的初步经验
张义森首都医科医院
Atlas支架的革新输送、智能贴壁、准确定位是其标志性特点，智能杂合环设计既提供了良好支撑力，又提供了更好的顺应性，支架网孔直径小，可应用较小的弹簧圈栓塞。金属覆盖率相较EZ更低，理论上致栓率更低。
尽管Atlas支架更软，但是经测试，其径向支撑力相比EZ更高，但不如Wingspan。张义森教授指出，为尽可能避免对支架造成损伤或其他情况，应尽量选择推荐的导管XT-17或SL-10。
国外文献中报导Atlas的成功率和并发症发生率都是较理想的，本院神经介入中心刘恋医生做过Atlas的meta分析，显示其技术成功率高达99.7%，但是其双支架缺血事件高于单支架（12.2%VS1.4%）。
病例1
42岁，女性，胼周动脉分叉部动脉瘤，奇大脑前动脉变异。
病例特点：胼周动脉共干，奇大脑前动脉变异，动脉瘤累及双侧动脉。
治疗策略：Atlas支架辅助栓塞。
治疗体会：Atlas在治疗远端动脉瘤存在优势，其结构足够软，对细小载瘤动脉形态的干扰很小。
病例2
74岁，女性，R-MCA分叉部动脉瘤。
病例特点：动脉瘤累及MCA上下干。
治疗策略：Atlas支架辅助栓塞。
治疗体会：由于成角刁钻，超选MCA上干较为困难，本病例采用瘤内成袢的办法超选进入上干，微导管对其进行保护，术后确认上干血流通畅。
病例3
62岁，女性，L-MCA分叉部动脉瘤。
病例特点：颞支发出较早，动脉瘤位于分叉部。
治疗策略：Atlas支架辅助栓塞。
治疗体会：Dyna-CT显示Atlas支架对血管影响很小，开环设计和其良好的贴壁性对瘤颈的覆盖和保护以及对弹簧圈的阻挡作用更好。
病例4
71岁，女性，R-MCA分叉部动脉瘤。
病例特点：动脉瘤累及MCA上下干。
治疗策略：Atlas支架辅助栓塞。
治疗体会：在对未放支架的动脉（上干）使用微导管进行保护，再对动脉瘤进行填塞，术后确认上干未受影响后再撤出导丝。
据张教授经验，这种MCA分支是不容易因填塞弹簧圈而闭塞的，但是在栓塞过程中对于未放支架的动脉开口处应做“脚手架”和有目的的疏松的栓塞。
病例5
60岁，女性，破裂性后交通动脉瘤。
病例特点：绝对宽颈后交通破裂动脉瘤。
治疗策略：Atlas支架辅助栓塞。
治疗体会：由于Atlas支架网眼较小，即使使用1mm直径弹簧圈栓塞也几乎不用担心弹簧圈会脱落。
病例6
48岁，男性，未破裂右侧前交通动脉瘤。
病例特点：微小动脉瘤，患者治疗意愿强烈。
治疗策略：Atlas支架辅助栓塞。
治疗体会：Atlas支架在治疗微小动脉瘤的技术成功率也是不错的，本例也成功治疗。
病例7
65岁，女性，破裂急性期BA尖部动脉瘤。
病例特点：基底动脉尖部，瘤体高。
治疗策略：Atlas支架辅助栓塞。
治疗体会：尽管动脉瘤小，但是支架网眼对微导管的阻力很小，使得操作相对更为安全。
病例8
67岁，女性，未破裂A1段多动脉瘤。
病例特点：两个动脉瘤均位于A1段。
治疗策略：Atlas支架辅助栓塞。
治疗体会：由于A1直径太细，如采用密网支架可能将来出现闭塞情况，因此采用Atlas支架辅助栓塞技术对其进行治疗，选择长支架跨越两个动脉瘤，再对动脉瘤进行栓塞。
小结
1.Atlas输送性强，尤其适用远端小口径动脉上的宽颈动脉瘤；径向支撑力足够：短缩率低，定位稳定；
2.以开环为主体的杂合环设计，节段扩张，贴壁性和顺应性强，在粗细不均的血管更显优势；
3.智能网孔设计，可靠的瘤颈覆盖和弹簧圈脚手架作用，兼顾微导管易穿网孔的特性。
讨论
MCA分叉部动脉瘤栓塞不对未支架动脉进行保护的危险性如何考虑？
汪阳教授
当血流非常通畅的情况下，配合使用欣维宁，保证导引导管滴注非常好，节省操作时间，应用不均匀栓塞的特点，在未放支架动脉附近做出起到“脚手架”作用的环，避免此部位过多的栓塞。但是如果真的出现未保护动脉发生血栓形成的话确实会比较被动。
张义森教授
Atlas支架支撑力还是弱了点，在上述情况应尽量使弹簧圈少突出至动脉开口。
刘赫教授
病例2的动脉瘤为何不选择支架置于上干？
刘健教授
动脉瘤更多累及下干，如果选择在上干放支架的话就有点向Y型支架治疗的趋势去了，因此选择在下干放置Atlas，这样使瘤颈覆盖面积更多，并且如果从上干放支架的话（支架）拐了个急弯过来，对下干的保护不多。
张义森教授
对于Atlas辅助栓塞时弹簧圈大小的选择有何体会？我们一般选择比动脉瘤稍大或相等直径的弹簧圈，因为支架偏软，是否会担心弹簧圈对支架的挤压？
周小兵教授
我们一般选择比动脉瘤略小的弹簧圈，也确实考虑到弹簧圈对支架的挤压，我们的想法是既然用支架辅助了，那么选择更保守一点的直径更安全，我们很少用大弹簧圈。
张义森教授
Atlas辅助栓塞复杂动脉瘤
刘赫首都医科医院
病例1
64岁，男性，BA顶端动脉瘤＆R-M2动脉瘤。
病例特点：BA动脉瘤合并MCA动脉瘤，累及上下干，造影发现患者右侧椎动脉V2段狭窄。
治疗策略：右椎动脉V2狭窄近端放置6FNeuromax（90cm），Atlas支架辅助栓塞BA动脉瘤，Y型支架辅助栓塞M2段动脉瘤。
治疗体会：支架张开良好，对于小脑上动脉的保护良好，但对于弹簧圈的突出部分形状改变不明显。栓塞M2段动脉瘤时下干有少量血栓形成，给予欣维宁5ml/h泵入，可见血流维持较好，结束手术。
病例2
79岁，女性，SAH，破裂前交通动脉瘤。
病例特点：三分叶状动脉瘤。
治疗策略：Atlas支架辅助栓塞。
治疗体会：本病例输送Atlas时，由于A2段迂曲，Echelon-10退至动脉瘤颈部时支架无法正常释放，于是将Echelon和Atlas一起撤出体外，后将SL-10尾部插入50ml注射器针头，Echelon-10插入针头尾部，将Atlas支架缓慢由Echelon-10推入SL-10，随后使用SL-10成功释放Atlas。
病例3
56岁，女性，R-MCAM2动脉瘤。
病例特点：MCA上干起始部狭窄，接续为动脉瘤，累及M2管壁，瘤体极不规则，存在5个子瘤。
治疗策略：Atlas支架辅助栓塞。
治疗体会：本病例M2段经Atlas完美塑型，动脉瘤也达到致密栓塞，治疗满意。
病例4
68岁，女性，破裂右侧后交通动脉瘤。
病例特点：伴有破裂囊，原始后交通起始部动脉瘤化，右侧颈内动脉起始部迂曲。
治疗策略：Atlas支架辅助栓塞。
治疗体会：尽管管腔迂曲，成角较锐，但是Atlas在此类场景下张开还是比较顺利的。
讨论
对子瘤栓塞可能存在栓塞过度撑破子囊的风险，这方面如何考虑？
张义森教授
其实就是破裂动脉瘤子囊如何处理的问题。我个人认为如果破裂囊口比较宽的话选择不处理，但是病例4中破裂囊相对较窄，如果存在栓塞动脉瘤主体后血流仍能进入子囊，此时想处理就变得十分棘手，打胶栓塞都未必管用。
刘赫教授
我认为如果可能的话还是尽量处理子瘤，否则术后应用替罗非班等药物还会出现再出血的可能。
汪阳教授
Atlas在复杂动脉瘤中的使用
刘健首都医科医院
病例1
72岁，女性，多发动脉瘤。
病例特点：BA顶端动脉瘤，R-ICAC7动脉瘤，L-ICAC4动脉瘤，双侧椎动脉迂曲。
治疗策略：Y型支架辅助栓塞BA动脉瘤。
治疗体会：本病例即刻治疗效果满意，但是术后1月院外出现了昏迷，考虑还是跟支架内血栓形成有关。
病例2
56岁，男性，前交通动脉瘤。
病例特点：动脉瘤形态不规则，大小两个囊。
治疗策略：Atlas支架辅助栓塞。
治疗体会：整个操作过程还是比较稳定，但有时候此场景下会出现SL-10导管卡住支架的情况。
病例3
前交通动脉瘤，并联Y型支架辅助栓塞。
病例特点：动脉瘤体积较大。
治疗策略：Atlas支架辅助栓塞，栓塞后发现对侧ACA显影不好，故于对侧也放置一枚Atlas。
治疗体会：前交通动脉瘤的治疗可能会出现过度栓塞，导致影响对侧血流，此时在对侧放置支架更为安全一些。
病例4
59岁，女性，R-MCA动脉瘤。
病例特点：宽颈，累及上下干。
治疗策略：Y型支架辅助栓塞。
治疗体会：本病例超选下干遇到一些阻力，幸运的是没有出现推送Atlas支架的时候远端微导管头端往下掉的情况。
小结
1.Atlas的开环设计，具有卓越脚手架和穿网孔效应，更好的瘤颈覆盖，使得穿网孔更加容易，并且拥有独特的穹隆效应，不担心穿不过去或打不开，既可以单支架使用穹隆效应，也可以双支架做Y型技术。
2.贴壁性好，金属覆盖率低，一定程度上可以降低Y型支架植入后血栓并发症的风险。
3.双Atlas做Y型支架，术式更安全，更简单。
讨论
Atlas支架的出现，使得Y型支架变得更简单，但是如果选择穿网孔，第一枚支架应该选择稍长一点，让其锚定更稳，以防移位。
汪阳教授
上述情况具体是支架整体在动还是支架近端在动？还是支架带动血管在动？
刘赫教授
这种情况还比较多见，应该是支架近端的移位。
张义森教授
SurpassStreamline的临床经验分享
汪阳首都医科医院
动脉瘤治疗从球囊辅助栓塞到支架辅助栓塞，对于巨大梭形动脉瘤的治疗效果仍然不理想。血流导向装置（密网支架）的出现改变了这一局面。血流导向装置对于巨型动脉瘤的治疗效果和安全性已被验证，且其操作简单。SurpassStreamline血流导向装置适用于18岁及以上的未破裂动脉瘤患者，动脉瘤囊状、大或巨大（≥10mm）宽颈（瘤颈≥4mm或瘤体/瘤颈比2）或梭形动脉瘤，靶病变血管为颈内动脉岩骨段及以上血管到ICA末端，血管直径为≥2.5mm且≤5.3mm。SurpassStreamline设计上编织丝数量更多，单位面积内网孔更多，型号简单，并且具有以下五大优势：
打开自信，更强径向力，抗扭转打折；
导流卓越，更多网丝，更大网孔密度；
选型简易，展开好，型号少，易备货，省费用；
桥接更少，长支架，短缩少，一根广覆盖；
收放轻巧，精准释放，轻松回收。
病例
53岁，女性，R-ICA多发动脉瘤，L-ICA动脉瘤pipeline辅助栓塞术后。
病例特点：右侧颈内交通段、床突段、海绵窦段多发动脉瘤，且动脉瘤形态欠规则。
治疗策略：SurpassStreamline4-50支架植入。
治疗体会：三个动脉瘤，其他型号支架需要2个以上才能覆盖，且存在近远端直径不一致的干扰，而使用SurpassStreamline则1个足够覆盖；值得注意的是其他支架如pipeline是推荐在血管内侧壁释放，而SurpassStreamline支架则是推荐靠血管外侧壁释放。
小结
SurpassStreamline支架应用中，近端支撑一定要稳，中间导管要能够到达动脉远端，应在中间导管内释放支架，不断调整张力，于血管外侧壁释放，准确定位，尽量减少回收。
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