■术者寄语
无论是后循环基底动脉栓塞开通，还是前循环重度狭窄治疗，良好的通路建立往往是成功关键的第一步。
对于后循环，特别是基底动脉的取栓，时间很重要，开通越早，效果越好，即使高龄，加奇生物Tethys?中间导引导管，头端16cm长柔软段，可以顺利达到V4段，无论是单纯抽吸还是联合支架取栓，都有很好的到位能力，提高一把再通率。
对于前循环重度狭窄，近段强支撑可以为后续器械的顺利通过保驾护航。加奇生物Heralder?DA远端通路导引导管，15cm亲水涂层以及七段式管体设计，使得导管有更好的到位能力，同时为复杂手术提供良好的近端支撑性
本期嘉介谈邀请医院晋永强教授，展示使用Tethys?中间导引导管和Heralder?DA远端通路导引导管分别治疗后循环基底动脉栓塞与前循环C4段重度狭窄治疗体会，精彩不容错过。
病例一
病史简介
患者基本信息
女性，90岁，因“突发言语不清2天”入院心内科。
简要病史
既往史：既往有房颤病史。
查体情况
阳性体征：部分运动性失语，四肢肌力正常。
术前影像学检查
头颅MRI示如下：左侧颞枕叶多发急性脑梗塞。
初步诊断
动脉-动脉栓塞可能性大
低灌注-栓子清除能力障碍也有可能
治疗经过术前讨论
发病机制：影像学判断。
责任血管：椎基底动脉系统。
策略：给予常规保护线粒体，清除氧自由基对症治疗。
凌晨04点左右突发意识丧失，四肢抽搐，查体无法配合，立即急查头颈CTA：
基底动脉堵拉
讨论：患者高龄，平时生活质量尚可，充分交代手术风险及术后各种可能并发症，预后情况，家属同意急诊取栓。
术中涉及介入器械选择
6Fcook长鞘
加奇生物6FcmTethys?中间导引导管
4-20取栓支架
18系微导管
0.inch微导丝
手术过程1
造影确认：双侧颈内动脉血流正常，基底动脉中远段栓塞。
2
长鞘到位后，在微导丝微导管指引下，推送6FcmTethys?中间导引导管顺利到达左侧V4段。选用4-20取栓支架进行一次取栓。
3
基底动脉3级血流完美开通。
十分钟后再次复查血流正常，稳定。
术后情况术后影像检查
第二天早9点复查头颅CT。
第三天早9点复查头颅CT。
术后情况
术后患者神志恢复清楚，四肢肌力正常，言语功能正常，转入干部病房，继续康复治疗。
病例二
病史简介
患者基本信息
男性，57岁，因“左侧肢体活动无力1小时”入院。
简要病史
既往史：
既往有高脂血症病史，否认高血压、糖尿病、房颤病史。
查体情况
左侧肢体肌力4级，余未见明显异常。
急诊查：血常规正常范围。
术前影像学检查
头颅CT示：右侧基底节区、放射冠陈旧性腔梗。心电图正常。排除溶栓禁忌症，给以急诊溶栓治疗。
溶栓后，患者症状缓解，肌力及言语症状完全缓解，恢复正常。紧接着，就开始正常诊疗，头颅MRI：
头颈CTA：
入院后一周，病情稳定后，家属沟通后，脑血管造影：
造影提示：右侧颈内动脉C4段重度狭窄，右侧大脑中动脉区域局部血流速度减慢，左侧大脑前动脉共干，通过软脑膜支向右侧大脑中动脉区域部分代偿，右侧独立大脑中动脉。
治疗经过术前讨论
发病机制：结合患者病史资料，相关辅助检查，考虑发病机制为低灌注-栓子清除能力障碍。
责任血管：右侧大脑中动脉区域。
策略：目前处理，优先解决狭窄血管。
风险：颅内血管与颅外血管对比，颅内血管没有血管平滑肌，“薄”和“脆”，并发症严重，危险系数较大。主要风险：
栓塞风险
高灌注风险（右侧孤立大脑中）
血管破裂及其他风险
C3段有骨性结构的存在的限制，故选择球囊和支架就定要注意大小合适。
选择支架，大体分为两种：
Apollo支架，操作简单，支撑力强，对于斑块较硬，钙化斑块比较适合，不容易再狭窄，缺点：路径血管迂曲时不易到位。
自膨支架，比如EP，wingspan支架。但没见过wingspan支架，见过EP支架使用，但大多数用于大脑中，基底动脉或者椎动脉V4段。（EP：非标，说明书上只写到用于动脉瘤弹簧圈填塞的辅助。操作步骤多，还要PLUS微导管辅助。“鱼嘴效应”）
最后，结合实际情况，选择使用Apollo支架，并进行预扩。
术中涉及介入器械选择
6FcmHeralder?DA远端通路导引导管
2.0×10mm颅内球囊
3.0×10mm球扩支架
手术过程1
选择6FcmHeralder?DA远端通路导引导管建立通路，近端提供稳定支撑后使用2.0×10mm颅内球囊预扩，随后选择3.0×10支架释放。
2
对比术前，术后发现血流速度似乎明显增快。
大脑锁芯。
观察十分钟，后复查，血流速度稳定。
术后情况手术后复查
术后适当控制血压，防止高灌注的发生，患者情况良好，三天后出院，后期双抗，调脂，对症治疗。
病例小结
1
对于后循环，特别是基底动脉的取栓，时间很重要，开通越早，效果越好，即使高龄，如本例患者，虽然90岁高龄，效果也很好，同时基底动脉，如果考虑栓塞，配合抽吸的取栓，比单纯支架的效果要好。
2
患者发病原因明显，造影确认责任血管（颈内动脉）血流速度减慢，目标明确，治疗方向明确，术后证实，支架后，责任血管血流流速明显增快，效果明显。技术难点：注意预扩时操作细腻，因为没有保护伞的保护，注意斑块性质和操作方式。
3
加奇生物Tethys?中间导引导管，头端16cm长柔软段，可以顺利达到V4段，无论是单纯抽吸还是联合支架取栓，都有很好的到位能力，提高一把再通率。
4
加奇生物Heralder?DA远端通路导引导管，15cm亲水涂层以及七段式管体设计，使得导管有更好的到位能力，同时为复杂手术提供良好的近端支撑性。
术者简介
晋永强
医院
神经内科副主任医师，介入治疗组组长。
09年毕业于皖南医学院临床医学专业，曾先后进修医院医院神经外科学习动脉神医院神经内科神经介入技术。
专长：脑血管病的介入治疗，包括脑血管造影，颅内外支架植入术，急诊取栓，动脉瘤的介入治疗。
End
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