胸腹主动脉瘤（TAAA）常累及重要分支动脉，传统开放手术围手术期死亡率高，治疗难度大，风险高，术后并发症高。TAAA占所有动脉瘤的2％～5％，其中真性动脉瘤约70％，夹层动脉瘤约25％；流行病学显示，80％的TAAAs最终破裂，未治疗患者5年生存率仅10％～20％。在山东济南召开的第六届华东血管大会暨第九届山东（泰山）大血管外科论坛、山东省医师协会血管外科医师分会年会上，南京大医院周敏教授比较了应用开窗技术治疗真性动脉瘤与夹层动脉瘤中的疗效，并就此作了精彩的分析。
TAAA的腔内治疗初露锋芒随着腔内技术和器械的进步，接受腔内手术治疗的TAAA病例数越来越多，疗效也越来越好。近年来，有相当多的专家在尝试开窗技术治疗夹层动脉瘤。部分FEVAR手术和开放手术治疗TAAA的头对头研究结果，提示FEVAR手术的近、中期获益优于开放手术。
Locham等比较了～年实施的例FEVAR手术和例开放手术结果，提示在住院天数（11vs.5天，P＜0.）、院内死亡率（15％vs.5％，P＜0.）、所有主要并发症发生率和总住院费用方面，FEVAR组均优于开放手术组[1]。
年的一篇综述提到，在过去10年，腔内技术和器械得到很大的发展，围手术期并发症预防措施，如脊髓缺血，得以改进；此外，开窗技术在围手术期并发症和死亡率等方面有明显的好转[2]。
南京大医院单中心数据
年10月～年6月，医院血管外科采用F/B-EVAR治疗的例TAAAs患者，包括62例夹层动脉瘤（PD-TAAAs）和45例真性动脉瘤（DG-TAAAs）。通过对比两组患者基线数据可以看出，PD-TAAAs组合并高血压、慢性肺病、糖尿病、肌酐＞umol/L的比例稍高于DG-TAAAs组，但无统计学差异；并且其开放手术史和介入手术史的比例显著更高。而DG-TAAAs组患者的年龄更大（53vs.67岁，P＜0.），ASAⅢ分级更差。围手术期结果：两组手术时间、造影剂用量、患者失血量、住院时间均无显著差异。同时在30天死亡率、急性肾损伤、呼吸道并发症等方面也无显著差异；但DG-TAAAs组脑梗的发生率显著高于PD-TAAAs组（表1）。表1.围术期结果
随访结果：平均随访12.8个月，死亡2例，17例内漏，其中以III内漏最多，并且多为PD-TAAAs组（表2）。
表2.随访结果
FEVAR技术要点
PD-TAAA特点是真腔狭小、形态不规则，部分重要分支开口于假腔，内膜片较厚，管腔重塑力丢失，常常数个假腔并存。而DG-TAAA病例多为主动脉扭曲，内脏分支狭窄、闭塞，主动脉附壁血栓，入路扭曲、钙化、狭窄/闭塞。基于PD-TAAA和DG-TAAA的特点，实施FEVAR手术时需注意：
1、精准的术前测量与详细的术前规划，包括靶血管直径、破口位置、分支血管直径、相对位置等，并根据病变特点选择合适的术中投射角度。
2、详尽的入路准备：上肢或下肢入路，取决于各个靶血管的朝向、入路血管的条件等。
3、开窗与减径：常规对支架移植物束径，其程度取决真腔的大小、瘤颈的直径等。
4、靶血管的标记：可通过预置导管标记靶血管，有条件的话也可采用图像融合技术。
5、分段释放、序贯超选：对于真腔狭小、或严重扭曲的病变，可采用分段释放、序贯超选技术。
6、桥接支架：需考虑支架长度、直径、支撑力、柔顺性等参数。
7、脊髓缺血的预防：选择性脑脊液引流、控制血压（MAP＞90mmHg）、维持Hb＞11g/dl、保留LSA和ⅡA、尽早开放下肢血流，甚至于选择分期手术。
总 结
F/B-EVAR是治疗真性动脉瘤与夹层动脉瘤的有效方法，但其远期疗效仍需进一步随访观察。此外，通过比较两种动脉瘤近中期结果，发现PD-TAAAs组具有较低的死亡率与并发症发生率。
参考文献[1]LochamS,Dakour-AridiH,NejimB,etal.JVascSurg.;68(4):-55;[2]KarkkainenJM,PatherK,TenorioE,etal.JCardiovascSurg.;62(3):-.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
