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脑动脉夹层影像评估专辑（6）：影像学方法选择和诊断策略
脑动脉夹层影像评估专辑（5）：其它影像评估和血管影像学随访脑动脉夹层影像评估专辑（4）：颅内动脉夹层典型影像学表现
脑动脉夹层影像评估专辑（3）：颅外动脉夹层典型影像学表现
本文内容目录：
（一）病例1夹层动脉瘤的管壁高分辨MRI评估和支架治疗
（二）病例2颈动脉夹层性狭窄的支架治疗
（三）病例3双侧椎动脉夹层管壁高分辨MRI诊断和随访
重要缩略词：
CAD，cerebralarterialdissection，脑动脉夹层
EAD，extracranialarterialdissection，颅外动脉夹层
IAD，intracranialarterialdissection,颅内动脉夹层
（一）病例1夹层动脉瘤的管壁高分辨MRI评估和支架治疗
男，39岁；主诉：记忆力减退，左上肢乏力12天。
既往史和个人史无特殊，有高血压、脑卒中家族史。
外院曾行rt-PA静脉溶栓。既往高尿酸血症10年。入院体查：近事记忆减退，左上肢肌力4级。
发病第24天，颅脑MRI：右侧半球多发梗死（亚急性期）；颅脑MRA：右侧大脑中动脉M2段分支显影稀疏；颈部TOF-MRA和增强MRA均显示：右侧颈内动脉颅外段局部管腔囊状扩张；管壁高分辨MRI于右侧颈内动脉扩张位置检测撕裂的内膜。
发病第25天，DSA显示右侧颅外颈内动脉局部扩张和内膜征；植入支架后内膜征即刻消失（图32）。
术后双联抗血小板（氯吡格雷75毫克/日+阿司匹林0.1/日）治疗3个月，而后长期服用阿司匹林（阿司匹林0.1/日）。
图32病例1—夹层动脉瘤的管壁高分辨MRI评估和支架治疗
发病第24天，FLAIR（图A）：右侧半球多发梗死灶（亚急性期）；颅脑MRA（图B）：右侧大脑中动脉M2段分支显影稀疏；颈部TOF-MRA（图C）和增强MRA（图D）均显示：右侧颈内动脉颅外段局部管腔囊状扩张（空白箭）；管壁高分辨MRI（图E：T2WI，图F：T1-SPACE，图G：增强T1-SAPCE）于右侧颈内动脉扩张部位检测撕裂的内膜（白箭），撕裂的内膜呈显著强化。发病第25天，DSA（图H-K）：左侧右侧颅外颈内动脉局部扩张（空白箭）和内膜征（白箭）；植入支架后内膜征即刻消失。
1、颈部动脉夹层是青年缺血性卒中的常见病因，实践中应予重视；因超声对颈部夹层不敏感，颈部血管影像学检查理应是青年缺血性卒中患者的常规病因评估项目。此患者在发病后未能及时行颈部血管影像学检查，导致病因诊断延误。
2、虽然无创管腔影像学检查能够对大多数颈部夹层做出准确评估，但在某些情况还是不如DSA精确。此病例TOF-MRA和增强MRA仅显示颅外颈内动脉局部管腔非特异性扩张，而DSA则检测到“内膜征”这一夹层典型征象。
3、因高空间分辨率、多序列对比、多方向扫描和重建等优势，管壁高分辨MRI在颈部夹层的诊断方面独具优势，能对夹层的病理特征作出精确显示。本病例中，DSA虽然检测到了内膜征，而管壁高分辨MRI是直接显示了局部内膜断裂，并发现内膜断裂的范围较大。
4、尽管文献报道的颈部动脉夹层动脉瘤有自愈的可能；但此病例中，颈内动脉局部掀起的内膜直接受到血流的冲击，有进一步撕裂的风险，故选择植入支架以预防夹层进展。
（二）病例2颈动脉夹层性狭窄的支架治疗
女，46岁；主诉：突发言语不能和右侧肢体无力1天。
既往史、个人史和家族史无特殊。
入院体查：混合性失语，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级，右侧巴宾斯基征阳性。
发病第3天，DWI：左侧大脑中动脉区大面积梗死；颈部增强MRA：左侧颈内动脉窦部以上烛焰样闭塞。
发病第7天，管壁高分辨MRI于左侧颈内动脉闭塞段检测到局部血管轮廓增大和高信号壁内血肿（图33）。
发病第15天，DSA显示左侧颈内动脉闭塞已经再通，呈窦部以上长段不规则狭窄（图34）。予以氯吡格雷（75毫克/日）治疗3个月后，复查颈部CTA显示左侧颈内动脉狭窄无明显变化。
发病第天，颈部管壁高分辨MRI：左侧颈内动脉血管轮廓缩小，管壁增厚伴强化。
发病第天，DSA显示左侧颈内动脉局部极重度狭窄，狭窄远侧血流缓慢，植入支架后狭窄缓解。
术后双联抗血小板（氯吡格雷75毫克/日+阿司匹林0.1/日）治疗3个月，而后长期服用阿司匹林（阿司匹林0.1/日）。
支架植入后第3个月，复查颈部CTA：支架展开良好，未见再狭窄（图34）。
图33病例2—MRI
发病第3天，DWI（图A）：左侧大脑中动脉区大面积梗死；颈部增强MRA（图B）：左侧颈内动脉窦部以上烛焰样闭塞（白箭）。发病第7天，管壁高分辨MRI之T1WI横断扫描图像：左侧颈内动脉闭塞段局部血管轮廓增大，并见壁内血肿高信号（白箭）。
图34病例2—DSA
发病第15天，DSA（图A）：左侧颈内动脉闭塞已经再通，呈窦部以上长段不规则狭窄（白箭头）。发病第3个月，颈部CTA（图B）：左侧颈内动脉狭窄无明显变化。发病第天，颈部管壁高分辨MRI（图C）：右侧颈内动脉血管轮廓缩小，管壁增厚伴强化（空白箭）。发病第天，DSA（图D和E）：左侧颈内动脉局部极重度狭窄（黑箭），狭窄远侧血流缓慢，植入支架后狭窄缓解。支架植入后第3个月，颈部CTA（图F）：支架展开良好，未见再狭窄。
1、此病例表明，颅外颈内动脉夹层性闭塞可在短时内获得再通，这也是其成为诊断夹层的重要间接证据之一。
2、管壁高分辨MRI不仅可以提供诊断诊断颈动脉夹层的直接证据，如本病例的壁内血肿和血管轮廓增大；其还可运用于随访检测管壁转归，此病例的管壁高分辨MRI随访发现，壁内血肿吸收后管腔未能恢复正常，以及管壁增厚和强化，以往文献中未有过此方面报道。
3、患者夹层性颈动脉闭塞早期获得再通，虽然局部管腔严重狭窄，但考虑到随着壁内血肿进一步吸收，狭窄管腔获得明显恢复的可能性比较大，故疾病早期选择药物治疗。
4、遗憾的是，发病3个多月的随访显示，颈内动脉局部严重狭窄未能获得缓解，为改善脑血供和二级预防的需要，故选择植入支架以解除狭窄和重塑局部管壁。
（三）病例3双侧椎动脉夹层管壁高分辨MRI诊断和随访
男，27岁；主诉：头颈部疼痛，伴阵发性双眼黑矇9天。
既往史、个人史和家族中无特殊。
入院体查：左侧指鼻不稳。
发病第7天，颅脑MRI：左侧小脑梗死；颅脑TOF-MRA：左侧颅内段椎动脉显影纤细；颈部TOF-MRA：左侧颅外段椎动脉大部未见显影，但局部可见不规则条状高信号（图35）。
发病第13天，颈部TOF-MRA及其原始图像：左侧椎动脉V2段狭窄，伴局部壁内血肿高信号；右侧椎动脉局部夹层动脉瘤，伴临近管腔狭窄；颈部增强MRA则未能检测到左侧椎动脉壁内血肿；二维和三维管壁高分辨MRI：左侧椎动脉V2段大范围壁内血肿高信号，右侧椎动脉局部血管扩张，并检测右侧椎动脉局部壁内血肿高信号（图36）。
双联抗血小板（氯吡格雷75毫克/日+阿司匹林0.1/日）治疗3个月，而后停用氯吡格雷，继续阿司匹林治疗。
发病第3个月，颈部TOF-MRA和增强MRA：左侧椎动脉管腔恢复正常，右侧椎动脉原夹层动脉动脉瘤位置管腔扩张明显缩小；TOF-MRA原始图像：右侧椎动脉原夹层动脉动脉瘤位置检测到疑似内膜征和双腔征，并经管壁高分辨MRI得以证实（图37）。
图35病例3—常规MRI和TOF-MRA
发病第7天，T2WI（图A）：左侧小脑梗死；颅脑TOF-MRA（图B）：左侧颅内段椎动脉显影纤细（白箭）；颈部TOF-MRA（图C）：左侧颅外段椎动脉大部未见显影，但局部可见不规则条状高信号（空白箭）。
图36病例3—管壁高分辨MRI
发病第13天，颈部TOF-MRA（图A）及其原始图像（B和C）：左侧椎动脉V2段狭窄，伴局部壁内血肿高信号（白箭）；右侧椎动脉局部夹层动脉瘤（空白箭），伴临近管腔狭窄；颈部增强MRA（图D）则未能检测到左侧椎动脉壁内血肿；三维（图E和F）和二维（图G-J）管壁高分辨MRI：左侧椎动脉V2段大范围壁内血肿高信号（白箭），右侧椎动脉局部血管扩张（空白箭），并检测右侧椎动脉局部壁内血肿高信号（白箭头）。
图37病例3—管壁高分辨MRI随访
发病第3个月，颈部TOF-MRA（图A）和增强MRA（图C）：左侧椎动脉管腔恢复正常，右侧椎动脉原夹层动脉动脉瘤位置管腔扩张明显缩小（空白箭）；TOF-MRA原始图像（图B）：右侧椎动脉原夹层动脉动脉瘤位置检测到疑似内膜征和双腔征（白箭），并经管壁高分辨MRI（图D-F）得以证实（白箭）。
1、部分脑动脉夹层呈多发，此类患者夹层复发和卒中复发风险相对较高，需要长期抗血小板治疗和影像学随访，以便及时调整治疗策略。因此，实践中应进行全面脑血管影像学评估，并仔细阅片，避免遗漏了那些不明显的无症状夹层。本病例，左侧椎动脉夹层为是本次脑梗死的病因，而右侧椎动脉夹层是无症状的。
2、颈部TOF-MRA和增强MRA均能很好夹层所致的管腔变化；而TOF-MRA及其原始图像还有检测壁内血肿的优势，值得临床重视。
3、本病例表明，管壁高分辨MRI对于检测壁内血肿和内膜征/双腔征的敏感性和精确度要显著优于TOF-MRA及其原始图像。
4、本病例进一步提示管壁高分辨MRI诊断不仅是诊断颈部夹层的得力手段，也具有重要的随访应用价值。
阅读链接：
脑动脉夹层影像评估专辑（1）：疾病概述
脑动脉夹层影像评估专辑（2）：影像学评估方法
脑动脉夹层影像评估专辑（3）：颅外动脉夹层典型影像学表现
脑动脉夹层影像评估专辑（4）：颅内动脉夹层典型影像学表现
脑动脉夹层影像评估专辑（5）：其它影像评估和血管影像学随访
脑动脉夹层影像评估专辑（6）：影像学方法选择和诊断策略
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