南方网讯最近，广州又一首创受到全国瞩目。
“广州的参保人医疗费用负担减轻，住院就医参保人群人均自负率下降，年、年分别下降2.87%、1.26%。”在近日举办的基于大数据病种（DIP）分值付费的专家论坛上，广州市医疗保障局局长张雅洁介绍了广州首创的基于大数据按病种分值付费系统。
这场论坛由国家医疗保障局指导，广州是全国唯一受邀分享医保改革经验的城市。改革先行地区——广州医保改革的经验经由直播信号传播到全国医保系统、医疗机构。专家从不同角度肯定了DIP分值付费这一具有中国特色、时代特征的医保支付方式创新。
广州为何能成为论坛上唯一受邀城市？
答案或许就藏在广州医保近年来的探索中。最近，国务院下发下半年医改重点任务，其中提出要推进按病种付费、开展基于大数据的医保智能监控、推广人脸识别等技术应用。而在这些方面，广州的实践始于两年前，早在年，广州就开始实施按病种分值付费改革。
深化医保支付方式改革、加强医保基金监管，是广州深化医疗保障制度改革的两把“钥匙”。一方面，广州建立起医疗服务“度量衡”标准，共有个病种次均费用显著下降,部分病种治疗费用下降近元；另一方面，“大数据+监管”助力每一分“救命钱”都花在刀刃上，3月，广州医保发现年度不规范病例或违规病例不合理费用约1.4亿元。
对病种“打分”形成上万个核心病种组
广州的按病种分值付费改革要从一张纸说起。
这张纸写着病人的病因、病理和临床表现等，是病历信息最集中、最重要、最核心的部分,也是DIP分值付费方式的重要数据来源。
这张纸就是病案首页。
“如果病案首页把一个单纯性的阑尾炎填成一个化脓性的阑尾炎，那就牵涉到什么？专业角度来看是高配，从另外一个角度就牵涉到骗保，所以病案首页是至关重要的。”医院副院长袁向东说。
可以说，小小一张纸背后所涉及的，一面是医保支付，一面是医保监管。
正是依据病案首页，广州收集了年至年三年间余万份病案的大数据，构建起医疗服务“度量衡”标准，形成了个核心病种组和25个综合病种组，并计算相应的病种分值，作为按病种分值付费的基础。
“病种的组合就是由疾病的主要诊断加上治疗方式而形成的。疾病有多少种治疗方式，就有多少病种组合，它对应的分值实际上是费用的一个比价。”广州市医保局办公室主任林立说，以阑尾炎为例，如果将经腹腔镜阑尾切除术作为基准病种，那么保守治疗组的分值则是由实际发生的费用除以基准病种的费用，再乘一定数值，得出的就是保守治疗这一病种组合的分值。
简单来讲，这种“度量衡”就是依据过往的历史数据核算病种的均次费用，对病种进行“打分”，如癌症等的大病重病分值高，小病轻病分值低。
年，广州全面实施住院医疗费用按病种分值付费改革。而在此之前，对于这套“度量衡”标准，广州医保局与市内各医疗机构经历了长达半年的协商讨论。
“医院对病种分值付费这个方法没有意见，但一些病种我们算出来的分值，医院会觉得分值低。”林立说，病种分值并非“拍脑袋”决定的，医院认为不合理的分值，病案首页等历史数据会被公布出来，各方共同论证，进行调整。
这种广泛的论证和调整，是“医、保、患”三方凝聚共识、协同推进的过程。
在相关*策出台后，医院搭建了由院领导牵头，涵盖医保、医务、药学等专业的管理MDT团队。团队走遍了每一个临床科室，让医生更好地了解病种分值，在保证医疗质量的同时做好费用控制。
分值付费的标准并非一成不变，这套“度量衡”每年都会进行一次动态调整。
“当病种的数量超过一定数值的时候，它就触发了调节的机制，那么我们就可以基于客观的数据和已有的规则，对目录库进行动态调整，以使我们的支付更加科学和精准。”林立说。实际上，年，依据实际情况，核心病种组的数量就从种变成种。经过两年多的运行，改革后，广州职工医保基金人均支付额增长1.1%、参保人次均住院医疗费用增长3%；住院总人次增长率从年的10.75%下降到年的6.85%，人均住院次数从年的1.71次下降到1.65次，分解住院行为得到一定控制。
从“分蛋糕”到“争蛋糕”个病种次均费用下降
医疗机构是医保支付改革的“最后一公里”，是“主动”还是“被动”，直接影响到改革的成功与否。
在未实行病种分值前，广州医保负责“分蛋糕”，用“总额控制+次均定额”的方式，将医保基金分解到医疗机构。
“‘总额控制+次均定额’医院发一块总量固定的‘蛋糕’，治疗难度大的疾病与难度稍低的疾病，医保支付的标准类似，医院出现资金缺口。”袁向东说。
他以主动脉夹层疾病为例，疾病治疗难度大，费用约40万元。按以前单一定额标准下，医保支付2.6万元，虽然*府还有其他补助，但医院仍存在费用缺口。现在的按病种分值*策，考虑了疾病难度系数，赋分高，解决了费用缺口。医院收治高难度病人没有后顾之忧。
“分蛋糕”医院，但实则关乎老百姓“救命钱”的使用。
“医院运行的一个重要经济基础，只有这么一块蛋糕，蛋糕用完以后怎么办？医院就可能把一些不该收的病人收进来弥补缺口，或让不该出院的病人出院。”另一位业内人士表示，在次均定额的条件下，如果病人需要较高费用超出定额，可能会出现让病人出院来控费的现象。
其实,国际医院施行总额预付制，如英国是在整个国民健保系统的范围内实行总额预付，加拿大是在地区范围内实行总额预付。而现在，广州医保也将每家医疗机构下达年度预算调整为只有一个区域总额预算，建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。
这也意味着，广州不再“分蛋糕”，而是让医疗机构“争蛋糕”。
“病种分值将原来单一定额细化为上万个病种组合，支付标准更符合真实费用。”林立说道，在区域预算总额确定的情况下，病种分值医院平均费用，相同病种相同分值，谁控制好成本谁就能有更多收益，医院主动降低成本，提升效率。
在袁向东看来，这种改革与传统的医保支付最大的区别在于，它是根据疾病的复杂程度和医疗资源消耗而定，这样既能减轻医疗机构资金压力，医院收入的来源，医院运营管理机制，医院服务质量，倒逼“被动”的医院控费变成“主动”的成本管控。
广州基于大数据的病种分值有一套严格的计算公式:年度清算时，分值计算费用总额在80%~%之间的按%给予支付，在%~%之间的部分由调节金按70%进行补偿，小于80%的据实支付，超出%的部分不予支付。月度结算时，按申报记账费用95%的固定比例拨付。
袁向东表示，医院抓好医疗质量，在保证医疗质量和安全情况下，科学合理控制医疗费用，最终本应花费1万元治疗的疾病只花费0元。按病种分值计算方式，医保仍按标准的%予以支付1万元，医院结余元。
“医院很有动力进行精细化管理，改善技术来控制成本，例如通过微创手术缩短病人住院天数。”据袁向东介绍，年，通过提高医疗质量、提高患者满意度、降低平均住院天数、控制疾病成本等措施，医院获得了一定额度的结余，同时降低了患者的经济负担。
而从患者角度看，与年数据对比，广州共有个病种次均费用显著下降，占全部病种的31%。如“结肠良性肿瘤:结肠活组织检查，经肠镜/结肠病损切除术，经肠镜”这一病种组，年次均费用为.96元，年次均费用为.72元，下降20.5%。
“大数据+监管”去年处理份违规病例
展开科技感十足的广州市按病种分值付费智能监管系统，一幅广州地图映入眼帘，成百上千个白色圆点分布其中，每个白点都代表一家医疗机构。
点击其中一个白点后，系统层层递进，能查到具体的病种、医生、患者以及这个患者所使用的药品、耗材等费用情况。
去年5月，广州被国家医保局确定为国家医保智能监控示范点，这是广东省内唯一的示范点。这源于广州将“大数据+监管”的理念融入付费体系全流程，实施医保支付和过程监管的一体化运作管理。
“以前我们按定额制的时候，定额支付方式就是一个数字，医院用多少、怎么用的，我们无法看出来。”林立介绍说，在系统的加持下，以往只知费用但不知治疗过程的医保事后监管模式被打破，监管贯穿事前、事中和事后。
根据设定的规则，系统可以进行多维度的分析。比如点开夹层动脉瘤的次均费用分析，出现医疗机构费用的散点图，其中的横线代表病种次均费用，当费用超出一定范围出现异常的时候，系统就会发出预警，医院自查。
“对某一病种来说，有些诊疗项目是必备的，99%的病人在治疗时都会用到这一药品，医院没有使用，系统就会认定为可疑。”林立解释说，不止是超出该病种的次均费用时系统会预警，因为建立了面向疾病与参保人员的画像系统，系统也可以对治疗不充分的现象进行预警，同时也对病案首页数据进行质控，填写不规范的自动回退。
医院进行监督外，为了防止挂名住院、冒名就医等现象出现，系统还利用了人脸识别等技术开展患者身份核验。
“医保病人登记住院以后，系统可自动随机或是基于后台风险预警信息，对部分患者进行人脸识别的打卡，防止挂名住院、冒名就医。”林立说道。
但任何方式都并非完美，按病种支付也不例外。之前就有媒体担心，按病种支付会忽略患者不同病情的个体差异，而导致机械的平均主义。那么，如何防止机械的平均主义伤害权利公平？
对此，在“度量衡”统一标准之外，广州医保制定了基本权重系数和加成、扣减系数组合的权重系数指标体系，来进行*策引导。
“比如我们设置了老年患者比例和儿童患者比例的加成系数，当老年人或儿童的住院人次超出全市平均水平时，医疗机构将获得额外的系数加成，促进医疗机构收治老年患者和儿童患者。”林立说，广州医保还设置了频繁转院患者比例的扣减系数，当频繁转院患者超出同级别医疗机构平均水平时，将扣减医疗机构的权重系数，遏制治疗不充分、频繁转院现象的发生。
而另一种对按病种分值付费的担忧则来自机会主义，医院可能会选择投机上传更多高分值的病种。
“医院会倾向上传高分值的病种，我们也设计了相关的监测指标，可快速发现问题、及时予以干预或纠正。”林立介绍，改革进行以来，分值增长和费用增长同步增长，差异较小，说明“传高分”的现象暂未出现。
年，通过智能监控系统数据自动分析，医院疾病谱、医疗技术水平等因素，广州医保局锁定14家医疗机构在腰椎病、颈椎病、膝关节病、高血压、脑动脉供血不足等7种病种可疑病例，再组织专家评审，最终认定个病例存在违规问题并予以处理。
未来，林立表示，广州将进一步完善合并症、并发症、年龄等反映疾病严重程度的数据特征，建立更加科学、客观的支付标准调节机制。同时，继续推进国家医保智能监控示范点建设，运用大数据技术，做好智能监控系统的应用，及时规范医疗服务行为，防范医保基金风险。
南方日报记者吴雨伦通讯员穗医保宣
