第四十八期
作者
苏凡凡
单位
大连医院
病例详情
患者韩某，女性，68岁。因发作性右上肢麻木无力1周于-9-4入院。既往高血压病、脑梗死病史。患者于年3月出现视物模糊、视野缺损，行头颅MRI示：1、左侧颞枕叶急性脑梗死；2、左侧大脑中动脉闭塞。
当时建议患者完善DSA，明确颅内血管病变性质，患者拒绝。给予抗血小板，强化他汀治疗，患者病情尚平稳。
年3月患者出现言语不清加重3天来诊。复查头颅MRI示：
1、左侧额叶多发新近梗死灶；
2、左侧颈内动脉颅内段重度狭窄，左侧大脑中动脉闭塞。
两次MRA对比左侧颈内动脉C7段较年明显狭窄！
结合患者病史及影像资料，考虑患者左侧大脑中动脉慢性闭塞，左侧颈内动脉颅内段较年3月时明显狭窄。病因：大动脉粥样硬化狭窄导致颅内低灌注/栓子清除率下降。再次建议患者完善DSA评估颅内血管情况，必要时介入治疗，患者仍拒绝介入。治疗给予双联抗血小板，强化他汀治疗，患者症状平稳。
此次入院前1月患者停用波立维后，开始出现发作性右侧肢体无力，每次发作持续约30分钟至1小时，刻板发作。入院后复查头颅MRI示左侧颞枕叶、左侧额叶陈旧性梗死。
本次入院后，患者同意行DSA。
DSA示右侧A1发育不良；左侧MCA闭塞，可见新生血管；左侧颈内C1严重迂曲；左侧颈内C7段极重度狭窄；左侧大脑前动脉通过软膜支代偿左侧大脑中动脉供血区。
C1段迂曲
左侧大脑中动脉闭塞
左侧颈内动脉C7段极重度狭窄
术前诊断
1、短暂性脑缺血发作
2、左侧颈内动脉C7段重度狭窄
3、左侧大脑中动脉闭塞。
治疗指征
1、患者左侧大脑中动脉慢性闭塞，由左侧大脑前动脉通过软膜支代偿；
2、左侧颈内动脉C7段重度狭窄，存在低灌注/栓子清除率下降；
3、患者经过规范内科药物治疗仍有TIA发作；
4、具备介入治疗指征。
手术风险
1、患者血管迂曲，C1及海绵窦段严重迂曲，管壁毛糙，存在斑块脱落风险及建立通路困难；
2、颅内段狭窄，球囊扩张后易出现夹层、急性血栓形成或血管破裂；
3、路径迂曲，支架输送到位较困难。
经与患者家属充分沟通及考虑手术风险后，拟局麻下行左侧颈内动脉颅内段单纯球囊扩张术。
治疗策略
1、狭窄段先行小球囊扩张；
2、预扩后观察血管狭窄改善情况，若出现夹层则选择补救性支架植入。
困难
1、通路建立：C1迂曲，视情准备中间导管通过迂曲建立路径（术中硬交换导丝拉直颈内动脉，直接采用6F导引导管）；
2、球囊，支架到位困难，术前拟定采用单纯球囊扩张，视情进行补救性支架植入（球囊扩张后血管狭窄改善明显，遂未植入支架）；
3、术后高灌注：术前尼莫同，术中、术后乌拉地尔控制血压。
手术器械
8F动脉鞘，6F导引导管，Transend导丝，Gateway2.0/9mm球囊
术后，复查造影见狭窄处明显改善，未见夹层及血管破裂；左侧大脑前动脉通过软膜支代偿左侧大脑中动脉供血明显改善。
术后患者感觉良好！??
术后，患者无不适主诉，血压控制在-/60-70mmHg，预防过度灌注综合症。
颅内外血管狭窄是脑卒中的主要原因，在规范内科药物治疗的前提下若仍有缺血事件发生，介入治疗改善血管狭窄情况，恢复正常脑灌注，是预防卒中的安全有效的方法。介入治疗微创，已日渐成为脑血管病的主要治疗方法。
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