神经外科手术技术二颈内动脉床突下段床 [复制链接]

神经外科手术技术（二）：颈内动脉床突下段/床突段动脉瘤夹闭术

图1、床突旁骨性解剖。ACP=前床突，SOF=眶上裂，OpCan=视神经管，OS=视柱

2、床突旁骨质、硬膜、血管、神经解剖

图2、床突旁骨质、硬膜、血管、神经解剖。DR=硬膜环，COM=颈内动脉动眼神经膜，CavSeg=海绵窦段，OphSeg=眼段，ON=视神经

床突段动脉瘤分型

图3、此型起于床突段前外侧面向硬膜环内侧至床突斜行向上。a.背侧和b.AP视图显示，较小的动脉瘤可侵犯视柱和前床突底面，使同侧视神经受压导致单眼视力下降。较大的病变可向硬膜环附近的硬膜生长并在蛛网膜下腔中继续性压迫视神经。c.动脉造影侧视图显示病变位于ACP下方的ICA，以及d.CT扫描显示病变延伸至ACP。

图4、此型起于床突段内侧面向蝶窦和蝶鞍方向延伸。a.背侧和b.AP视图显示，起源于ClinSeg内侧面并向蝶鞍延伸。这种动脉瘤类型开始时向鞍膈下方延伸，与垂体上动脉瘤较难区分。小的病变并不引起视力缺失，但大的或巨大病变可与垂体瘤一样引起各种类型视力丧失c.动脉造影的侧面和AP视图，以及d.MRI显示病变向内侧延伸至蝶鞍。

同侧颈内动脉按手术野消*铺巾以便必要时行近端颈内动脉控制或大隐静脉搭桥术。所有巨大的、复杂的或者已破裂的床突段动脉瘤都需要暴露颈内动脉，而对于简单的未破裂的床突裂段动脉瘤则并非一定要暴露颈部的颈内动脉。

头皮切口沿发际内从正中线向颧弓延伸。注意保留颧浅动脉主干，因为随后可能要用其行搭桥手术。对于这些近端颈内动脉病灶通常制作Yasargi型颞肌瓣,以便暴露下方的基底部并保留额神经。做额颞骨骨瓣，充分向下暴露至前方前颅窝底2-3cm。

磨除前床突和视柱是安全闭塞床突段动脉瘤所必需的(图5)。

图5、床突旁动脉瘤手术的颅骨切除。a.硬膜外颅骨切除包括额颞骨(a)、蝶骨嵴、眶顶后部、眶上裂底部内侧(b)。剩余的蝶骨翼内侧和前床突(c)一般在硬膜内磨除以减少术中动脉瘤破裂的风险。b.硬膜内前床突磨除的硬膜切口。虚线表示沿蝶骨翼内侧和前床突的硬膜切口。切口可以向镰状韧带和视神经(ON)延伸，打开鞘膜以减压和移动视神经。c.前床突磨除和视柱后的暴露状况。这是床突段动脉瘤夹闭术的标准暴露，对颈内动脉床突段有很好的视野。

图6、（a）术中观。前床突已经从硬膜下磨除，视柱磨除以暴露床突段颈内动脉。动脉瘤起源床突段，靠近硬膜环但位于COM的远端，并从ICA外侧向ACP的原始位置突出。（b）沿ICA的长轴放置一条轻度侧弯的动脉瘤夹，并平行于ICA的曲度。

图7、A.术中观。注意动脉瘤起源于床突段内侧面，并向鞍膈下延伸进入垂体窝。同时注意动脉瘤颈和视柱的密切关系。B.硬膜环环形切开，以增加内侧的暴露并容许瘤夹叶片靠近床突段。平行于颈内动脉放置开窗瘤夹，使其尖部邻近或伸过颈内动脉动眼神经膜，小心地保留眼动脉和垂体上动脉，然后抽吸动脉瘤，并确保颈内动脉和穿支动脉末闭塞。

1、颈内动脉受损或闭塞可在术后早期发生或逐渐明显。而任何半侧躯体神经功能缺失都需急行头颅CT扫描或DSA。这一并发症在病灶内有大或巨大钙化或局部血栓的动脉瘤患者中更常出现，一般需要行急诊手术再探查并调整瘤夹。避免这一并发症的最佳途径是行术中DSA。

2、术后视力减退是所有床突旁动脉瘤患者可能出现的潜在并发症，特别是那些术前就有视力减退的患者。术中对视神经进行操作或穿支动脉损伤都可以导致急性或迟发性视神经功能障碍。如果术中情况不足以解释术后视力缺失,则需手术再探查,因为视神经或交叉池的血供有可能受到瘤夹的阻碍。

3、其他颅神经功能缺失(动眼神经和外展神经最常见)也是潜在的并发症，主要是在磨除前床突、瘤夹叶片徙前时的损伤和分离时过度牵拉颅神经，或过量填塞海绵窦所引起。这些神经功能缺失常是局部的、暂时的，避免的最好方法使小心磨除颅骨，谨慎分离和牵拉颅神经及其供血动脉。

参考资料及图片来源：

1、神经外科手术技术图谱_詹仁雅

2、AtlasofNeurosurgicalTechniquesBrainbyLaligamN.Sekhar(editor),RichardGlennFessler(editor)。