北京治疗白癜风疗效最好医院 http://finance.sina.com.cn/chanjing/b/20090930/09073071708.shtml
随着腔内治疗技术和器械的开展，越来越多的破裂腹主动脉瘤（rupturedabdominalaorticaneurysm，rAAA）采用EVAR治疗。
一、RCT研究结果与指南相悖的原因
与开放手术（openrepair，OR）相比较，EVAR治疗rAAA短期和中长期效果如何？目前的欧美的指南给出不同的意见，美国SVS(societyofvascularsurgery，SVS）指南强烈推荐EVAR治疗rAAA（I级推荐，C证据）；欧洲ESVS（Europeansocietyofvascular，ESVS）指南推荐EVAR优先策略，即血流动力学稳定先做CTA决定能否EVAR(I级推荐，B证据)，若血流动力学不稳定进手术室前，尽量做CTA和采用EVAR(IIa级推荐，B证据)；英国NICE（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）指南推荐大部分rAAA选择EVAR获益大于OR,尤其是大于70岁男性和任何年龄女性。
二、NICE与ESVS的差异
NICE与ESVS指南的差异表现在：视角（成本效益与临床有效性）、方法和质量、保证过程和证据。首先从指南委员会的构成看一下差异原因：ESVS指南委员会共有16名委员，主要是血管外科医生；NICE指南委员会共有21名，各方面的专家，但最多有3位血管外科专家，其余为非血管外科专业人士。NICE强烈倾向于使用Cochrane及RCT证据，更严格，但EVAR适用于大于70岁男性和任何年龄女性主要是基于内部经济模型得出的结论；ESVS证据级别稍不严格，包括临床观察的文章，倾向于临床有效性。
三、指南基于的rAAA四项RCT研究的局限性
但关于rAAA的四项RCT研究却未能证实EVAR对于短期生存率的优势，见表1。四项RCT研究结果都有存在争议的地方，如IMPROVE试验在随机分组之前没有评估EVAR的适用性，这导致84例随机分组的EVAR组患者因不适合行EVAR而转为OR。而AJAX和ECAR只纳入血流动力学稳定患者，Hinchlife和AJAX采用AUI+Bypass手术方式，这些方法上的不同导致试验对象可能针对的是不同群体，其结果的普适性受到质疑。
四、正确解读IMPROVE研究结果
IMPROVE研究纳入的样本量大，权重比达0.7，但分组采用意向分组，导致纳入EVAR组包括CTA不适合EVAR转为OR患者，OR组也包括转为EVAR患者，因此若混淆EVAR意向组和EVAR实际治疗组概念就会产生RCT荟萃分析中不同的结果。我们可以先了解一下IMPROVE具体的分组示意图，见图1。最近的一篇关于rAAA四项RCT荟萃分析表明：EVAR30d死亡率的风险值显著低于OR（p=0.02）。除以上RCT研究，Meta分析、回顾性研究及注册研究的结果也提供了一些EVAR治疗RAAA的证据，篇观察性文章和30篇注册研究结果表明：不论亚组分析还是总体的荟萃回归分析都表明EVAR优于OR；rAAA合并的围术期死亡率：EVAR0.，OR0.；EVAR与围术期死亡率降低有关（oddsratio=0.54）；就降低围术期死亡率而言，如果解剖条件适合EVAR，rAAA比较好的选择是EVAR。
IMPROVE研究如果按照意向分组则EVAR和OR对30d死亡率无影响（表2）；若按照实际治疗组分组，不论将EVAR中转OR全部死亡的4例如何分组，都不影响EVAR的优势（表3），即能行EVAR治疗的rAAA30d死亡率显著降低因此对IMPROVE正确的解释：......
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