脑血管解剖前循环系统 [复制链接]

颈内动脉向脑前部供应血流，称为脑前循环系统；它供应血流的具体范围包括眼部、大脑半球的额叶、颞叶、岛叶、顶叶皮质和白质以及基底神经节等，约占脑部的3/5，血液循环障碍后可引起复杂多变的临床表现。

颈总动脉

右颈总动脉在胸锁关节后面从无名动脉的分叉处发出。它的解剖变异很少，但有时也可直接起源于主动脉弓。左颈总动脉一般从无名动脉与左锁骨下动脉之间的主动脉弓发出，比它们的位置更靠前。左锁骨下动脉的解剖变异比右侧常见，它经常直接起源于无名动脉，这时左锁骨下动脉就形成了即谓的牛角型。罕见的情况下，两侧颈总动脉起自同一动脉干，这时右锁骨下动脉常直接由主动脉弓发出。当右锁骨下动脉是主动脉弓上的最后一个分支血管时，左右颈总动脉可以单独发出。（图1）

图1弓上大血管

1.头臂干2.右锁骨下动脉3.左锁骨下动脉

颈总动脉在其分叉口的近端通常不发出任何分支，但偶尔可发出甲状腺上动脉，咽升动脉，甲状腺下动脉；于极罕见情况下可发出椎动脉。约有50%的患者其颈总动脉在C4~C5水平分为颈内动脉、颈外动脉；40%患者颈内、外动脉分叉处高于这一水平，仅有10%患者的分叉处低于该水平。

颈外动脉

颈外动脉在C4水平起自颈总动脉分叉部，在颈动脉鞘内上行，开始位于颈内动脉的前内侧，然后转至其后外侧，然后转至其后外侧，走行于颈内静脉前方、迷走神经前外侧，其前面有胸锁乳突肌覆盖和舌下神经横跨，终于腮腺内侧。颈外动脉为上颈部、头面部、上颌及舌供血。颈外动脉起始部的血管直径通常与颈内动脉相同，但随着一系列的分支血管发出，其血管的直径也随之变细。颈外动脉各分支血管的发出部位和管径大小差异很大，由近至远依次发出的分支有：甲状腺上动脉；舌动脉；面动脉；枕动脉；颌内动脉；耳后动脉；颞浅动脉等。枕动脉、咽升动脉、颌内动脉、耳后动脉均有脑膜动脉发出。在血管造影上侧位像可显影其各个分支血管（图2）。血管介入及外科手术时虽常伤及颈外动脉，但由于左、右颈外动脉远端有丰富的侧支循环，因此其中一条动脉闭塞很少引发临床症状。如果两条血管在起始处同时受损，患者会罕见的出现下颌瘫痪，但大多数在3—4周之内恢复正常。

图2颈外动脉及其主要分支

1.甲状腺上动脉；2.舌动脉；3.面动脉；4.颈外动脉主干；5.枕动脉；6.咽升动脉；7.上颌动脉；8.脑膜中动脉；9.颞浅动脉；10.耳后动脉

颈内动脉

颈内动脉提供大脑的前部、同侧眼、鼻以及前额部分的血供。它是颈总动脉两个终末分支中较大一支，起始部位于颈外动脉的后外侧，向上走行在颅低经颈动脉孔入颅穿过海绵窦，止于前床突上方，大脑前、中动脉分叉处。在颈总动脉末端，颈内动脉起始部呈略扩张状的结构为颈动脉窦，插管时应避免刺激此处，以免引起心动过缓和血压下降。（图3）

图3颈内动脉分段

颈内动脉侧位C1~C7段

颈段（C1段）第1段颈内动脉为C1段，位于颈内动脉起始点至颅底

之间。可分为颈动脉球部及颈升段。C1位于颈动脉间隙内，它起始位于颈外动脉后外侧，随后致其内侧，在颈内静脉的前内侧走行，其间不发处分支。正常血管造影时处颈动脉球之外，颈内动脉C1段外形光滑，直径相对均等，还可见不到可辨认的正常分支。

从解剖上看，C1段位于第1～3颈椎横突前方，在延伸至岩段以前，通常有1或2个柔和的弯曲。有时这种弯曲很显著，会形成度的环（图4）。在颈内动脉介入手术时，这样显著的弯曲不利于栓子保护装置的放置。而当弯曲在紧接于颈内动脉C1段狭窄病变的后面出现时，同样增加了支架置入手术的难度和风险。因支架置入后容易造成弯曲向上移，增加了在颈内动脉颈段远端、颅底近段形成折曲的风险。颈内动脉粥样硬化病变好发于颈总动脉分叉和颈内动脉的起始处、或C1段的近端。通常包绕颈总动脉远端、颈内动脉近端，甚至累及颈外动脉开口。颈动脉介入治疗时应注意的是，当这些粥样硬化病变伴有显著钙化斑块形成时，钙化斑块可能会造成支架无法完全打开，在随后的支架内后扩张时，增加的压力作用于颈动脉窦可能造成显著的血流动力学反应。

图4迂曲的颈动脉

颈总动脉迂曲（黑色箭头）和颈内动脉C1段盘曲（白色箭头）

2.岩段（C2段）颈内动脉C2段起始于颅底（颈内动脉在此进入颞骨岩部的颈动脉管），上升约1cm后突然向内前方成角走向颞骨岩尖。颈内动脉C2段可分为两个亚段：垂直段和水平段，2个亚段的交界处为膝部。C2段位于岩骨颈动脉管内；垂直段在颈静脉的前方；膝部低，在耳蜗及鼓室的稍前方；水平段在岩骨尖出管，在破裂孔的上方。在造影时，C2段呈一垂直的拐弯，很容易识别，这符合它进入破裂孔的解剖学特征。动脉粥样硬化性病变C2段相对常见，但发生血流动力学相关狭窄较颈内动脉近段少见。C2段段发出两条分支动脉鼓室动脉和翼管动脉。虽然它们在形细小且正常造影时通常不显影，但却很重要。因为，在颈内动脉闭塞时，它们可通过颈外动脉某些侧支供血。更重要的时，在经迷路及经乳头径路行中耳肿瘤或感染手术可遇到这些血管。此外，当岩段远端闭塞时，这两条动脉的形态可增粗，造影时可显影。

3破裂孔段（C3段）破裂段起于岩骨颈动脉管内口，经破裂孔上方，但不穿过破裂孔，被三叉神经节覆盖，外侧有岩浅大神经跨过。C3段通常没有分支，翼管动脉有时可在C2与C3段交界处发出。

4.海绵窦段（C4段）海绵窦段，C4段起于岩舌韧带上缘，止于硬脑膜环。分为三个亚段，后升部（垂直部）、水平部和前垂直部。与水平亚段相连接的两个垂直部形成微圆的弯曲，分别称作后膝部和前膝部。

5.床突段（C5段）C5段是颈内动脉各段中最短的一段。起自近侧硬脑膜环，止于颈内动脉进入蛛网膜下腔处的远侧硬脑膜环。

6.眼动脉段（C6段）称为眼动脉段。自远侧硬膜环到PCoA起点近侧，向后及上弯曲构成ICA前膝（远侧硬膜环是颈内动脉硬膜内、外部分的分界线）有一疏松依附的硬膜凹陷（颈动脉陷窝）（在颈内动脉穿过远侧硬膜环的内侧，有时硬膜冗长，形成一个小的硬膜囊或隐窝，为硬膜内间隙的扩展，其尖端指向海绵窦，这个硬膜隐窝称之为颈动脉窝（Carotidcave））眼神经在其上方内侧，其周围为CSF分支：眼动脉和垂体上动脉

7.交通段（C7段），后交通动脉起始近端到分为大脑前和大脑中动脉分叉处。在动眼神经和视神经间通过，终于前穿支下方。分支：后交通动脉（PcoA），脉络膜前动脉（AchA）变异：从颈内动脉（ICA）“胚胎样”大脑后动脉，ICA后交通动脉起始部漏斗样膨大（直径≤3mm）AChA在PCoA近侧分出（动脉瘤手术时须注意，否则会造成脑梗死）。