病愈囊空后,神清木落初 [复制链接]

病例介绍

患者张XX，男，93岁。“高血压”病史13年，未规律服用降压药，血压控制不详。发现“右侧颈内动脉瘤”1年。

主要症状：突发饮水呛咳2月，加重伴头晕、双下肢无力3小时。患者于2月前无明显诱因出现饮水呛咳，伴双下肢无力，活动耐力差，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无吞咽困难，无视物旋转，无黑矇、复视，无言语不利，无胸闷、心悸，无腹痛、腹泻，无意识障碍、二便失禁，患者未在意未诊治。3小时前家属发现患者饮水呛咳加重，伴头晕、恶心，无呕吐，伴言语不清，伴双下肢无力，不能站立，无头痛、发热，为进一步治疗来我院。自发病以来，神志清，精神差，饮食少，睡眠正常，二便正常，近期体重无明显变化。

查体：BP/mmHg，余生命体征平稳，营养中等，查体合作，桶状胸，双肺呼吸音稍粗，右肺可闻及少量哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心脏听诊心音低钝，心律齐，心尖区可闻及明显收缩期杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，右侧小腿浅表静脉曲张。神经科查体：言语不清，无中枢性面舌瘫，双侧咽反射减弱，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，对光反射可，双上肢肌力正常，双下肢肌力2级，肌张力及腱反射均正常，双侧指鼻试验缓慢，双侧跟膝胫试验不能，闭目难立征不配合，左侧掌颏反射及右侧巴氏征阳性，颈软，脑刺激征阴性。双侧深浅感觉无异常。

辅助检查：颅脑MR：脑多发缺血、梗死（含急性或亚急性）、软化灶、脑萎缩；符合脑动脉粥样硬化并多发狭窄、右侧颈内动脉瘤表现。

入院诊断：

1.急性脑梗死

2.脑动脉多发狭窄

3.高血压病

4.右侧颈内动脉瘤

治疗：入院后完善血常规、凝血分析、随机血糖均正常，考虑在溶栓时间窗内且无明显溶栓禁忌症，遂给予尿激酶60万u静脉溶栓。

效果：溶栓后患者头晕、言语不清完全缓解，饮水呛咳、双下肢无力明显减轻，NIHSS评分溶栓前9分，溶栓后1小时评分为4分，24小时评分为2分。

附治疗后图片

知识点：静脉溶栓适应证与禁忌症发病3小时内rtPA静脉溶栓禁忌证（rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂）颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）。既往颅内出血史。近3个月有严重头颅外伤史或卒中史。颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤。近期（3个月）有颅内或椎管内手术。近2周内有大型外科手术。近3周内有胃肠或泌尿系统出血。活动性内脏出血近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。血压升高：收缩压≥mmHg，或舒张压≥mmHg。急性出血倾向，包括血小板计数低于x/L或其他情况。24h内接受过低分子肝素治疗。口服抗凝剂且INR＞1.7或PT＞15s。48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种敏感的实验室检查异常。血糖＜2.8mmol/L（50mg/L）或＞22.2mmol（mg/L）。头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区）。发病3小时内rtPA静脉溶栓相对禁忌证：轻型非致残性卒中。近2周内有严重外伤（未伤及头颅）。痴呆。既往疾病遗留较重神经功能残疾。未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（＜10mm）。少量脑内微出血（1~10个）。使用违禁药物。类卒中。发病3~4.5小时内rtPA静脉溶栓的适应证与禁忌证适应证：缺血性卒中导致的神经功能缺损。症状持续3~4.5h。年龄≥18岁。患者或家属签署知情同意书。禁忌证：同3小时。相对禁忌证：使用抗凝药物，INR≤1.7，PT≤15s。严重卒中（NIHSS评分＞25分）。相对禁忌证取消了“年龄＞80岁”、“口服抗凝药不考虑INR水平”及“有糖尿病和缺血性脑卒中史”。以上相对禁忌证的患者选择是否进行阿替普酶静脉溶栓时，需充分沟通、权衡利弊，对可能获益的程度及承担的风险充分交代，避免不必要的纠纷。

附：医院卒中中心简介

医院卒中中心是以神经内科为主体，急诊科、神经外科、医学影像科、检验科、康复科为依托组建的区域级卒中救治中心，常规开展急性缺血性脑卒中静脉溶栓，24小时急救服务和卒中防治，全面覆盖脑血管病预防、标准化药物治疗，卒中后期的康复训练和卒中健康管理，为患者提供内外科一体化、治疗康复一体化的脑血管病全程诊疗。
　　医技科室开展MRA(磁共振血管造影)、颈动脉、肢体血管彩色多普勒超声；经颅多普勒超声常规检查、发泡试验；经胸、经食管心脏超声检查。
　　使用卫生计生委脑防委统一要求的标识(胸牌、臂章),开通卒中急诊绿色通道,标识明显,急诊科分诊、挂号、诊室、收费、影像、抽血、检验、药房等设置卒中患者优先标识。
　　卒中患者多学科协作诊疗,联合查房,联合会诊,疑难、危重病例联合讨论制度、临床质控。
　　分级诊疗,医院共同建立卒中救治网络医联体,定期对区域内基层医疗机构进行指导、培训,共同开展脑卒中防治。接受由卒中防医院转诊的复杂、疑难、危重的脑血管病患者,并下转卒中患者到卒中防医院继续接受治疗。
　　对住院病人进行健康管理。住院期间开展患者疾病知识及用药指导教育、指导协助患者、家属深入理解和参与诊疗,配合开展检查、治疗工作；对患者危险因素、饮食、营养、心理等方面进行综合评估；对患者及其家属脑卒中防治相关知识宣教；建立并定期维护患者健康管理和随访电子档案,开展临床随访和科研工作,健康管理率达到%。
　　对出院病人进行定期随访管理。患者出院后,继续对其进行预防保健、用药咨询、康复指导等综合服务,跟踪进行随访干预工作；医院进行复诊提供全流程的咨询。
　　建立健全健康管理与随访档案,健康管理与随访档案内容包括:姓名、年龄、单位、住址、联系电话、入院诊断、健康管理记录、出院诊断、出院转归、健康处方、康复方案、药物使用方案,重要检查检验指标,每次随访情况及随访结局等。随访可采取召开区域性心脑健康医患联盟、上门随访和电话随访等方式,填写随访调查表。
　　开展卒中健康宣教,医院和卒中相关学科有计划地开展卒中宣教工作,通过报纸、杂志、电视、
　　医务科积极组织相关临床科室按要求开展卒中防治宣传月、世界卒中日及卒中宣传周等活动。开展健康大讲堂、义诊筛查等活动,免费发放脑卒中宣教材料等开展健康教育,提升群众对卒中防治的认识和健康素养。