梭形动脉瘤 [复制链接]

笔者第一次看见梭形动脉瘤（Fusiformaneurysms），就觉得它来者不善，事实证明长得不好看的瘤子通常也不好治，所以今天来浅浅聊一聊。

颅内梭形动脉瘤很少见，主要出现在年轻患者中，约占所有颅内动脉瘤的3-13%，常出现在后循环椎基底动脉系统中；如果位于前循环，则大多数情况下影响大脑中动脉MCA，随后才是颈内动脉ICA和大脑前动脉ACA。与普通的囊性动脉瘤不同，梭形具有不同的病理、血流动力学、解剖分布、自然病程和治疗方法。产生梭形瘤的主要原因是夹层和动脉粥样硬化，此外，胶原蛋白和弹性蛋白代谢紊乱、感染、肿瘤浸润，以及医源性也可导致。

图1梭形动脉瘤发病模型。1：正常血管；2：内膜弹力层断裂；3：壁内血肿形成；4：内膜中和下方的脂质沉积；5：内弹性膜劈裂并影响到肌层；6：壁内血肿进一步扩大。A：壁内血肿的进一步扩大；B：在横向和纵向上扩大；C：蛇形通道形成；D：破裂；E：破裂进入动脉腔。

图2梭形动脉瘤案例。A：颈内动脉末端；B：左侧大脑后动脉远端；C：前交通/左侧大脑前动脉；D：小脑后下动脉。（所有案例中，动脉瘤扩张均占到血管壁直径的50%以上）

美国MayoClinic年的研究结果显示，梭形动脉瘤患者的年破裂率为2.3%，高于普通囊性动脉瘤。看这个长相，第一反应，首选治疗器械肯定是血流导向装置。密网支架引起血流动力学的改变，保留亲代血管血流，同时又阻断动脉瘤流入血流，随着时间流逝，新生内皮细胞覆盖支架，从而将支架重塑到血管壁中。理论上很完美，在前循环中，血流导向装置FD（主要是PED）的疗效也已得到了证明，不过在后循环中与颅内支架一样，都面临着手术风险仍较高的临床现状。（梭形动脉瘤没有真正意义上的瘤颈，弹簧圈填塞和钳夹都比较难，一般需要更先进的技术治疗，譬如旁路手术、支架辅助弹簧圈填塞和最新的FD）

图3使用4枚PED治疗后循环梭形动脉瘤（基本上就是个血管内重建~）

图4DemetriusK.Lopes教授（RushUniversityMedicalCenter）等的研究显示，后循环动脉瘤PED治疗后，其形状与主要终点（神经系统疾病和死亡）和并发症的关系（梭形vs其他，p=0.；梭形vs夹层，p=0.）

图5同样来源于DemetriusK.Lopes教授（RushUniversityMedicalCenter）等的研究，多元COX风险回归提示，三个以上PED的使用、梭形动脉瘤和动脉瘤尺寸是后循环动脉瘤PED治疗后，神经系统疾病和死亡的危险因子

当然，FD没出现前，外科治疗毫无疑问处于梭形动脉瘤治疗的最前沿，从年起，CharlesG.Drake教授和同事们就发表了一系列后循环梭形动脉瘤的手术报道（这位钳夹那期也出过镜，是Drake开窗夹的发明人；同时与JohnAllcock博士一起，也是最早发现动脉瘤出血后脑血管痉挛延迟现象的人），当时术者即根据患者不同的病情、临床和侧枝供应情况采取不同的手术治疗方式。

图6CharlesG.Drake教授（~）

图7前循环M1梭形动脉瘤的外科治疗示意图。A：EC-IC旁路加钳夹；B：旁路加弹簧圈栓塞；C：动脉瘤扩展涉及MCA分叉时可能需要使用介入植入物；D：同C不过使用的是血管重建术；E：动脉瘤本身有穿支，使用近端钳夹的EC-IC旁路；F：同E，不过使用的是远端钳夹的EC-IC旁路；G：在F的基础上增加弹簧圈填塞。（每次看示意图，都不禁感慨外科医生创造力惊人）

此后，外科旁路手术进化为不同的阶段。M.YasharS.Kalani教授（BarrowNeurologicalInstitution）和RobertF.Spetzler教授等（这些人，这个研究所~），年发表的椎基底动脉巨大动脉瘤11例经验显示，主要使用EC-IC旁路，完全或部分阻塞BA或PICA远端后，患者围手术期死亡率18.2%；术后平均随访71.6个月后，旁路通畅率为92.3%，最终死亡率为45.5%，复发率36.4%。提示这类病变极具挑战性，虽已采取积极的外科治疗，长期结局仍很差。

图8Kalani教授等对后循环巨大复杂动脉瘤的治疗策略。通过阻断椎动脉（A）或基底动脉（B）来减少流量，旁路选择（C）STA-SCA，（D）STA-PCA，或双管STA-SCA/STA-PCA（E）。（SCA，小脑上动脉；STA，颞浅动脉；PCA，小脑后动脉；BA，基底动脉）

另一篇MichaelT.Lawton教授（UniversityofCalifornia）等的报道，则将后循环非囊性复杂动脉瘤—主要是延长的基底动脉主干动脉瘤，治疗分为三个阶段。第一阶段EC-IC（STA-SCA和STA-PCA）旁路主要用于逆流，第二阶段IC-IC(VA-SCA)用于改变流向、减少流量，而第三阶段（MCA-PCA）则用于远端闭塞。研究者们发现，第一阶段的旁路通畅与不良预后无关，而基底动脉主干动脉瘤的血流逆转增加了危险的血栓形成风险；增加动脉瘤远端后循环的旁路不能改变基底动脉血流动力学，且第三阶段的旁路手术增加了术后脑干梗塞的风险，需加用抗血小板药物。（虽然这种病本来就不好治，但这个旁路手术，也忒复杂了。。。而且手术死亡率虽然从第一阶段的80%降到了第三阶段的50%，但还是很高~）

图9Lawton教授等的基底动脉干延长型动脉瘤三个阶段治疗示意图

图10三阶段手术旁路和流量变更后的结果，A：STA-SCA旁路和血流逆转，引起动脉瘤血栓形成和穿支动脉闭塞；B：VA-SCA旁路和单侧椎动脉钳夹减少血流，形成顺行血流并引起一些动脉瘤血栓的形成，但未能完全稳定动脉瘤；C：MCA-PCA搭桥，以及远端动脉瘤钳夹，保留顺行血流，但在部分患者可出现远端基底动脉穿孔。

最后，看一个后循环梭形动脉瘤（Posteriorcirculationfusiformaneurysms，PCFAs），FD治疗的部分研究结果。今天的小小总结，梭形动脉瘤不好治，尤其是后循环，治疗需大胆，操作要谨慎。

图11部分近期FD治疗PCFAs研究结果

参考文献：

1.AhmedJ.Awad,JustinR.Mascitelli,RehamR.Haroun,etal.Endovascularmanagementoffusiformaneurysmsintheposteriorcirculation:theeraofflowdiversion.NeurosurgFocus42(6):E14,.

2.MichaelT.Lawton,AdibA.Abla,W.CalebRutledge,etal.Bypasssurgeryforthetreatmentofdolichoectaticbasilartrunkaneurysms:aworkinprogress.Neurosurgery793-99,.

3.M.YasharS.Kalani,JosephM.Zabramski,PeterNakaji,RobertF.Spetzler.Bypassandflowreductionfor