医院杭春华教授、医院王中教授为本期动脉瘤专题文章《经颅多普勒检测破裂脑动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛的临床应用》点评。
医院杭春华教授
脑血管痉挛(CVS)是动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)后常见并发症，易引起脑缺血性神经功能障碍。如何监测与及早发现脑血管痉挛，是当今动脉瘤性SAH的研究热点。多模态监测，包括DSA、CTP、CTA、电生理、经颅多普勒超声(TCD)、颅内压监测、脑内微透析技术、血液生化指标等，被认为是重症SAH评判预后与指导治疗的重要手段。
TCD是一个基于超声评价脑血流动力学的方法，可提供脑血流、脑自主调节和脑血流动力学储备的基本信息，自应用于临床以来，为SAH后CVS患者提供了一种简便快捷、及时准确、且可全程监测的无创性检查方法。TCD的评价指标有有血流速度及频谱指数，包括收缩期速度(Vs)、舒张末期速度(Vd)和平均血流速度(Vm)，其中以平均血流速度最为常用。频谱指数包括搏动指数(PI)和阻力指数(RI)，是评价颅内动脉弹性、血管阻力及脑血管灌注高低的指标，PI=Vs-Vd/Vm，RI=Vs-Vd/Vs，临床上以PI最有价值，正常颅内动脉的PI为0.65~1.10。该文作者采用大脑中动脉的Vm作为评价指标，以Vm＞cm/s作为CVS的诊断标准，这与文献报导的研究结果基本类似，认为TCD诊断CVS具有较高的(＞80%)敏感度、特异度、阳性预测率和阴性预测率。作者同时检测了eICA的流速，但没有对此数据进行充分分析，事实上，MCA的Vm与颈内动脉的Vm比值(Lindegaard参数)也是评价CVS的重要参数，其诊断CVS的参考值是＞3。由于SAH后的CVS常呈节段性，并非仅限于MCA，可能出现ACA血管痉挛而无MCA血管痉挛。因此，TCD检测时应该兼顾大脑前动脉和大脑后动脉，同时对大脑前动脉的血流速度进行分析，更具临床意义。需要注意的是，TCD监测CVS存在一定的局限性，如CVS发生在颅内动脉的远端，超出TCD能够检测的范围；动脉瘤破裂后引起颅内压增高导致脑灌注减少，脑血流速度减慢；严重的CVS导致脑血流量减至一定程度时，血流速度不再随血管痉挛发生正相关变化；这些情况下，除了血流速度外，频谱指数(PI和RI)更能反映脑血流动力学的变化，但作者对此没有进行分析与评判。另外，文献报道CTP预测SAH后延迟性脑缺血(DCI)的敏感性与特异性分别为84%和77%，略低于TCD预测结果，该研究若在进行TCD监测的同时，结合CTP对脑灌注及延迟性脑缺血性神经功能障碍进行评价，则更具科学性和创新性。
医院王中教授
脑血管痉挛（CVS）是脑破裂动脉瘤栓塞术后发生延迟性脑缺血、脑梗死的主要原因之一，具有高致死率和致残率。但是，长久以来，血管造影性CVS与症状性CVS不符合也一直困扰着临床医生。
本文从临床问题出发，探讨经颅多普勒（TCD）在脑破裂动脉瘤栓塞术后CVS诊断中的应用价值。选择了接受动脉瘤栓塞术治疗的脑动脉瘤破裂患者46例作为研究对象，均行TCD探测大脑中动脉（MCA）血流速度和颈内动脉入颅段（eICA）血流速度，以DSA为金标准比较TCD诊断CVS敏感度、特异性。发现术后3d起，患者MCA血流速度显著上升，术后10d时逐渐下降，术后3~7d，患者eICA血流速度明显下降。最终经DSA检查确诊CVS患者24例，非CVS患者22例，术后3d起，CVS患者MCA血流速度均显著高于非CVS患者。以DSA检查结果作为金标准，同时以MCA血流速度cm/s作为TCD法CVS判断标准，TCD诊断CVS的敏感度为79.17%，特异度为90.91%，阳性预测值为90.48%，阴性预测值为80.00%。
TCD是一种通过测量血流动力学描记脑底动脉血流速度的方法，提供了一种操作简单、快速、准确且无创的CVS诊断方法。目前TCD发展迅速，而且非常稳定，可以在病房床边反复开展，便捷廉价，医院开展。而DSA是诊断血管痉挛的金标准，直接可以描述出血管直径，但是需要有创，费用较贵。本文利用TCD的上述优点，提出经TCD在介入术后动态监测大脑中动脉和颈内动脉入颅段血流速度来初步评判血管痉挛，再利用DSA检查结果来确认，这样就结合了TCD与DSA优点，避免了两者的缺点，为临床诊断治疗CVS提供了一种新思路。
但是不可否认，本文提出的这种结合TCD与DSA的诊断思路，仍处在初步探索阶段，首先病例数较少，需要更大数据的样本来增强说服力；其次，文中对DSA诊断CVS标准未明确，而且文中也提到TCD诊断CVS的具体标准也未统一。再次，文中也缺少DSA以及TCD诊断CVS的典型图像。
不管如何，我们很欣喜地发现这种采用多种监测手段互相结合来解决临床问题的研究。这种思路值得我们学习及推广。
原文摘要链接
《经颅多普勒检测破裂脑动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛的临床应用》
张茂，陈健龙，彭浩，符传艺，赵建农，符策锐
基金项目：海南省自然科学基金（）
作者单位：海口，医院神经外科（张茂，陈健龙，彭浩，符传艺，赵建农），TCD科（符策锐）
通讯作者：赵建农
目的：探讨经颅多普勒（TCD）在破裂脑动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛（CVS）诊断中的应用价值。方法：年5月~年8月在我院接受动脉栓塞术治疗的46例脑动脉瘤破裂患者，在手术前、后行TCD检查，探测大脑中动脉（MCA）血流速度和颈内动脉入颅段（eICA）的血流速度；以此为依据判断脑血管痉挛发生与否。以DSA为金标准比较TCD诊断脑血管痉挛的敏感度和特异性。结果：术后3d起，患者MCA血流速度显著上升，术后10d时逐渐下降，但与术前相比差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后3~7d，患者eICA血流速度明显下降，与术前比较差均有统计学意义（均P＜0.05）。经DSA检查确诊CVS患者24例，非CVS患者22例。术后3d起，CVS患者MCA血流速度均显著高于非CVS患者（均P＜0.05）。以DSA检查结果作为金标准，同时以MCA血流速度＞cm/s作为TCD法血管痉挛判断标准，TCD诊断CVS的敏感度为79.2%，特异度为90.9%，阳性预测值为90.5%，阴性预测值为80.0%。24例CVS患者经尼莫同治疗后病情均好转，无死亡病例。结论：TCD能够在早期发现破裂动脉瘤栓塞术后CVS的发生，具有较高的敏感度和特异度；值得进一步在临床应用。
敬请
