今天神介资讯“神介病例夹”为大家分享的是医院的杨志刚副主任医师带来的国产中间导管Passageway在复杂径路颅内动脉瘤介入治疗中的初步应用经验，欢迎阅读。点击上面小程序即可体验神介病例夹
背景说明
随着神经介入技术日新月异的发展，手术器具的国产化之路也越走越宽，国产的弹簧圈、颅内球扩支架乃至血流导向装置均已应用于临床。然而，作为进行复杂径路神经介入手术重要保障的中间导管仍一度缺席。Passageway导引导管是由南京普微森公司自主研发生产的国内第一款中间导管，于年12月4日取得注册证，于年4月29日取得上海首家国产同款产品医保编码。此前上海之外已有不少单位将Passageway中间导管用于颅内大血管闭塞再通治疗。本文医院神经外科将Passageway中间导管在复杂径路颅内动脉瘤介入治疗中的初步应用经验。
病例1
病史介绍性别：男性年龄：70岁主诉：体检发现颅内动脉瘤2周病史：反复头昏，低头时上肢麻木5年，外院行头颅CTA检查发现大脑前动脉远端瘤样膨大，右侧大脑中动脉闭塞。既往史：颈椎间盘突出5年查体：神清语利，无神经系统阳性体征诊断：大脑前动脉动脉瘤（左侧A4段）；右侧大脑中动脉闭塞影像学资料：入院后MRI检查提示动脉瘤位于胼胝体体部，瘤内部分血栓形成。（图1）DSA评估提示患者右侧大脑中动脉闭塞，动脉瘤位于左侧胼周动脉向右侧顶叶代偿供血的分枝上（图2），测量动脉瘤最大径超过7.4mm，瘤体近端的载瘤动脉可见明显的狭窄改变及成角。血管直径小于1.3mm。（图3）
图1
图2
图3
治疗过程手术初步方案：动脉瘤拟行支架辅助栓塞治疗，拟先释放支架，后弹簧圈微导管穿支架网眼进行栓塞（meshtechnique）。治疗策略思考：结合动脉瘤部位及MRI检查所见，患者大脑前动脉动脉瘤考虑为夹层动脉瘤。结合病史，右侧大脑中动脉考虑为慢性闭塞，载瘤动脉向右侧大脑中动脉供血区域代偿，因此利用支架维持载瘤动脉的通畅非常重要。动脉瘤考虑为夹层动脉瘤，远期的治疗效果主要依赖支架成形，瘤体予以适度部分填塞。因载瘤动脉细小，径路迂曲且行程较远，同时两根微导管操作容易相互干扰，增加手术难度且易引起术中血栓形成，故采用单根微导管操作的Mesh技术。另外为克服大脑前动脉远端动脉瘤迂曲且行程较远造成的操控性差及张力变化风险，手术的顺利完成需要足够远的中间导管到位从而获得稳定的支撑。手术材料:6F90cm长鞘，0.英寸泥鳅导丝，6FcmPassageway中间导管Echelon10微导管，Synchrocm微导丝LvisJunior2.5/23mmTarget及Microvention弹簧圈造影剂：威视派克其他药物：无治疗详细过程首先建立通道，以5Fcm造影管及泥鳅导丝导引6F90cm长鞘超选到达左侧颈内动脉起始部，为防止导引导管对颈内动脉岩骨段弯曲的损伤，等待长鞘到达颈内动脉起始部之后（视频11），再进一步跟进中间导管，直至头端到达颈内动脉破裂孔段。（视频12）视频11视频12Passageway中间导管到位之后，再以微导丝导引微导管超选通过动脉瘤颈直达载瘤动脉远端尽量远(视频13)，防止输送支架的反作用力导致微导管回退，导致支架位置不满意（视频14）。选择LvisJunior2.5/23mm支架，调整位置准确覆盖动脉瘤颈及近端的血管，调整支架不跨过载瘤动脉近端左侧胼周动脉的分叉（视频15）。视频13视频14视频15造影确认支架贴壁及位置满意后，跟进微导管填塞动脉瘤，微导管穿支架网眼超选动脉瘤困难。遂撤出支架微导管，以另一单弯塑性后的微导管超选动脉瘤，进一步以数枚弹簧圈填塞动脉瘤（图4），最终造影显示动脉瘤大部栓塞，结果Raymond3级，载瘤动脉血流通畅（图5）。图4图5治疗结果病人康复情况及随访结果：患者术后恢复顺利，无新发神经功能缺损。后续治疗建议：阿司匹林mg并氯吡格雷75mg每日1次双抗6周后更改单用阿司匹林终身单抗。6月后DSA复查。
病例2
病史介绍性别：男性年龄：59岁主诉：头晕、走路踩棉花感伴偏斜2月病史：反复眩晕发作，自觉容易倾倒，走路明显“踩棉花”感，间断伴有向右侧偏斜2月，外院行MRI检查提示脑干左前方类圆形占位，头颅CTA检查发现左侧椎动脉颅内段瘤样膨大，瘤体近端可见狭窄。既往史：高血压5年查体：神清，言语略含糊，直线行走欠稳。诊断：左侧椎动脉颅内段动脉瘤影像学资料：入院后MRI检查提示动脉瘤左侧椎动脉颅内段，瘤内部分血栓形成。（图6）DSA评估提示左侧椎动脉V4段PICA以远夹层动脉瘤，动脉形态不规则，椎动脉起始部可见环形扭曲，测量动脉瘤最大径超过6.5mm，瘤体近端的载瘤动脉可见明显的狭窄。椎动脉V4段管径约2.1mm。（图7）图6图7治疗过程手术初步方案：动脉瘤拟行支架辅助栓塞治疗，使用长鞘配合5F导引导管建立支撑通路，先对动脉瘤近端的狭窄行球囊成形。然后保留经过瘤颈到远端正常基底动脉管腔的交换微导丝通路，以另一微导丝导引微导管超选动脉瘤行部分栓塞，撤填塞微导管后，以留置的交换导丝导引支架微导管到达基底动脉上段，多支架后释放重建瘤颈段椎动脉。治疗策略思考：结合MRI检查所见，患者椎动脉动脉瘤考虑为夹层动脉瘤。为防止对瘤腔的填塞造成脑干占位效应加重，对动脉瘤瘤体考虑疏松部分栓塞，远期的治疗效果依赖多支架成形对椎动脉的重建。因载瘤动脉细小，径路迂曲且较远，宜使用长鞘支撑5F导引导管以到达足够远的支撑。对动脉瘤近端的狭窄，先行球囊成形，以防支架打开不满意，甚至导致支架内血栓形成。5F中间导管仅能容纳单轴系统操作，故通过留置交换导丝，保留球扩后经过瘤颈到远端正常基底动脉管腔的通路。以另一微导丝导引微导管超选动脉瘤行部分栓塞，填塞满意后撤微导管，以留置的交换导丝导引支架微导管到达基底动脉上段，通过保留通路的方式多支架后释放重建瘤颈段椎动脉。支架使用Enterprise激光雕刻自膨式支架，方便多支架释放，也因更低的金属覆盖率不易血栓形成，长度需要保证从瘤体远端的正常血管段到近端的正常血管段。手术材料:6F90cm长鞘，0.英寸泥鳅导丝，5Fcm造影管5FcmPassageway中间导管Echelon10微导管，Prowlerselectplus微导管Synchrocm微导丝，Synchrocm交换导丝Gateway2.0/15mm球囊Enterprise4.5/28mm支架；Enterprise4.5/22mm支架Target及Microvention弹簧圈造影剂：威视派克其他药物：无治疗详细过程首先建立通道，以5Fcm造影管及泥鳅导丝导引6F90cm长鞘超选到达左侧锁骨下动脉靠近椎动脉起始部，经长鞘送入5FcmPassageway中间导管（视频21），以泥鳅导丝导引中间导管超选椎动脉尽量送往远心端，但中间导管头端通过颈2椎体垂直段困难。更换Headway17微导管及微导丝导引，中间导管仍然无法通过颈2椎体垂直段的弯曲。后将长鞘跟进进入椎动脉颈段增加支撑（视频22），在导丝的导引下，中间导管顺利到达椎动脉V4段。（视频23）视频21视频22视频23Passageway中间导管到位之后，以微导丝导引微导管超选通过动脉瘤颈到达基底动脉上段，更换交换导丝，撤出微导管，以交换导丝导引Gateway1.5/15mm球囊到达动脉瘤近端椎动脉狭窄处（视频24），缓慢加压至6atm扩张（图8），确认狭窄改善且无出血后撤球囊（图9）。之后以微导丝导引塑形后的微导管超选动脉瘤，选择Microvention弹簧圈成篮并进一步填塞，待动脉瘤部分填塞后，撤出动脉瘤填塞微导管。通过留置的交换导丝，导引释放支架的微导管到达基底动脉上段。选择Enterprise4.5/28mm支架，定位支架远端位于基底动脉下段的正常血管，完全覆盖动脉瘤段异常血管，支架中段将突出瘤颈的退回去推开，近段位于椎动脉V4段PICA开口近端正常血管（视频25）。首枚支架完全释放后，再次将支架微导管通过支架内的导丝输送至基底动脉中段，之后通过微导管释放Enterprise4.5/22mm的支架一枚，支架主体位于夹层动脉瘤瘤颈，支架覆盖范围避开对侧椎动脉汇入点及PICA开口（视频26）。造影提示动脉瘤栓塞结果Raymond3级，载瘤动脉血流通畅（图10）。视频24图8图9视频25视频26
图10
治疗结果病人康复情况及随访结果：患者术后恢复顺利，无新发神经功能缺损。后续治疗建议：阿司匹林mg并氯吡格雷75mg每日1次双抗6周后更改单用阿司匹林终身单抗。6月后DSA复查。
经验分享
根据我们初步使用近20例患者的感受，Passageway中间导管的前端较同类型的进口中间导管的前端略硬，但只要合理利用到位技术，其在复杂径路脑血管病介入治疗手术时的到位能力不劣于同类型的进口中间导管。同时，由于其头端的特殊绕簧设计，虽然导管前端略硬，但其头端并不增加血管壁损伤的风险。另外，稍硬的前端，提供了更为良好的支撑，而且，避免了在使用柔软的中间导管时前端大幅度回退和前进带来的动脉瘤栓塞风险。而Passageway5F系列的导管，其实际外径为5.4F，内径为0.英寸，较同类进口5F中间导管的内腔更大，留置微导丝通路进行微导管操作时，微导管和交换导丝之间的摩擦干扰明显小于进口同类产品。Passageway中间导管在复杂经路的颅内动脉瘤栓塞中具有独特的特点。另一方面，使用国产的神经介入治疗器具，更加方便临床医生与厂家的沟通和进一步进行转化医学研究，短短的时间内，Passageway中间导管已经进一步优化了工艺，并在此基础上进行了新一代中间导管的开发，厂家也随时欢迎使用者对导管的性能提出改进要求。
术者简介
杨志刚
医学博士，医院神经外科副主任医师，国家放射与治疗（介入治疗）临床医学研究中心神经介入办公室副主任，中国老年医学学会脑血管病分会青年委员、上海市卒中学会青年委员、上海市医学会神经外科医师分会青年委员。主要从事脑血管病的临床诊疗与研究，精通脑血管病血管内介入及显微外科手术治疗，每年高质量主持脑血管病手术量超过例，疗效满意。先后撰写和参与国家自然科学基金4项，主持上海市科委课题3项，发表学术论文20余篇，获国家发明及实用新型专利8项，获得教育部及上海市医疗成果奖一等奖各1项，参编专著4部。
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