北京中科白癜风“平安医院” http://disease.39.net/yldt/bjzkbdfyy/6175263.html作者
连*(首都医科医院)
自年Parodi[1]首次报道腔内修复术治疗腹主动脉瘤以来，腔内修复术逐渐成为大部分腹主动脉瘤患者的一线治疗方法。传统开放手术的选择指征标准主要是病人的全身状况，而腔内修复术的成功实施须基于较为理想的瘤体解剖条件。不良瘤体解剖，尤其是不良瘤颈仍是目前制约腹主动脉瘤患者选择腔内修复术的主要因素。所谓不良瘤颈，即瘤颈解剖条件在各种支架常规适应症之外者，主要包括瘤颈长度小于15mm、肾下瘤颈成角大于60°、瘤颈钙化或血栓超过主动脉圆周50％及瘤颈成倒置锥形等。[2]
基于简单腹主动脉瘤腔内修复术积累的治疗经验与日新月异的腔内支架系统，许多学者逐渐尝试不良瘤体解剖的复杂腹主动脉瘤的腔内修复术，但是目前对于这部分适应症外腔内修复术（off-labeluse）的解剖指征尚未达成共识[3,4,5]。常规腔内修复术适应症的扩大受多种因素驱动，包括患者高龄，严重合并症而使开放手术高危风险，腔内治疗器具与支架系统的改进，日益增长的腔内治疗的患者，同时其表现出的满意临床结果，以及医患双方对腔内微创治疗选择的明显倾向。
大量临床研究报道了合并不良瘤颈的腹主动脉瘤患者的腔内修复术治疗效果，但其结果不完全一致。Stather等报道了迄今为止最大样本量的不良瘤颈患者的腔内治疗结果研究，其平均随访4.1年的临床结果充分显示出腔内修复术治疗不良瘤颈的有效性，但同时强调需要长期密切观察支架并发症，如支架内漏、移位等。[6]但Antoniou等[2]系统评价了具有不良瘤颈与良好瘤颈患者的腔内修复术的结果比较研究，其结果表明不良瘤颈者表现出更多的术中即刻I型内漏和术后早期二次干预发生率，需要更多的附加腔内操作，如近端加CUFF。此外，相对良好瘤颈患者，不良瘤颈患者的术后30天死亡率增加2倍，并且在1年随访中，其I型内漏风险增加4倍，动脉瘤相关死亡率增加9倍。因此他们建议对于不良瘤颈者，腔内修复术的选择应该谨慎。来自欧洲主动脉瘤腔内治疗协作组的数据库数据显示对于瘤颈大于60°瘤颈患者的腔内治疗后瘤颈扩张、近端内漏、二次干预的风险明显增加。[7]一项关于瘤颈严重成角患者的腔内治疗后瘤颈重塑的形态学中期随访研究显示，其近端瘤颈成角与瘤颈直径萎缩程度明显减少。在近端瘤颈足够的情况下，瘤颈成角不再是主要问题。[8]
到目前为止，尚无临床研究直接比较腹主动脉瘤腔内修复术中各种类型的支架腔内治疗效果差异，对于不良瘤颈患者的最佳支架选择尚无定论。[9]迄今有多种柔顺性支架系统相继出现，并在实际临床中广泛应用。Bastos等[10]报道了MedtronicEndurant支架系统在严重瘤颈成角患者中的应用研究，其早期临床效果满意，证实Endurant支架良好的柔顺性。Perdikides等[12]和Albertini等[4]分别报道了Aorfix支架在瘤颈严重成角患者中的治疗效果，其中期结果同样令人满意。近来一项回顾性研究同样证实C3Excluder支架对于瘤颈扭曲患者的良好的早期治疗效果，并能减少近端CUFF的应用。[11]柔顺性支架治疗优势在于其能够最大程度的顺应动脉瘤解剖，支架中轴趋近动脉中轴，进而促进支架帖敷动脉壁，减少支架I型内漏与支架移位可能。[4][12]值得一提的是，近年来兴起的的3D打印技术逐渐应用于心血管疾病诊治中。有研究报道通过3D打印腹主动脉瘤，用于复杂瘤颈患者的术前评估、支架的选择和术中定位。但3D打印技术的临床应用价值、辐射暴露、操作时间、实际费用问题有待进一步临床评估。[13]
除不良近端瘤颈因素外，困难动脉入路，如髂股动脉管径纤细，动脉扭曲、严重钙化、闭塞病变等是腹主动脉瘤腔内修复术应用的第二大障碍。[14]近来支架输送系统直径变细与柔顺性增加，同时加以各种灵巧的导丝技术（导丝牵拉、导丝抓捕、球囊辅助技术等）能够应对多数腔内治疗过程中的困难入路问题。但同时需要注意导丝技术带来的并发症风险，如导丝牵拉引起的血管损伤、夹层，球囊阻断引起的脏器缺血与循环紊乱。[15][16]
腔内修复术已然成为瘤体解剖条件理想的腹主动脉瘤患者的主要治疗策略。但瘤颈严重成角、血管入路扭曲使腹主动脉瘤腔内修复术极具挑战性，选择柔顺性支架系统，同时综合运用其他辅助腔内治疗技术是腔内治疗成功的前提，并能够获得良好的早期临床结果，但对于此类患者腔内修复效果的持久性有待于长期、大样本、随机对照试验证实。
参考文献(略）
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