有一个常见的问题，介入或者腔镜操作过程中器械移位、断裂了怎么办，这种时候可选择圈套器，当然支架和导丝、导管也是可以的，所以这是一个术者可充分发挥想象力的操作。图1各类圈套器/取出器（某些和活检钳的区别在哪里~）(ALoopsnare；BEn-snarethree-loopretrievalsystem；CBasketretrievaldevice；DBiliarystoneforceps;EBiopsyforceps;FCookretained-fragmentretriever)最常用最早的就是小球囊（毕竟出现的最早），如果支架移位了可将导丝轻柔地推向远端，随后用其将1.5-2.5mm的顺应性球囊推进至远端，充盈至低压后回撤，将包括支架在内移位的异物取出。（保护伞也就是这么回事~）衍生而来的双导丝操作技术也很简单，将两根冠脉导丝穿过异物，随后通过将这两根导丝逆向旋转两次，使其远端成环，将异物拉出。但是这个操作有一定的风险，导丝不一定能够施加足够大的力拉出异物，此外导丝本身还有断裂的风险。UniversityofTexasSouthwesternMedicalCenter的研究者们尝试对PCI术中支架移位进行分析，发现在至年该机构进行的11,例PCI术中，38例出现了支架移位（0.32%），钙化和/或近端明显成角的病理中，支架移位的概率更高。3名患者使用新支架覆盖了之前的移位支架，未尝试取回；另外35名患者则分别使用如下方式：球囊（45%），双导丝（5%），Loop圈套器（26%）,Biliaryforceps（12%），Cook回收装置（10%），和Basket圈套器（2%）取回。某些情况下，不止使用了一种方式，总共进行了42次取回尝试，71%一次取回成功，仍有5名患者取回失败，其中3名（小球囊2名，双导丝1名）移位的支架成功从冠脉取出，但栓塞在股动脉中。图2TexasSouthwesternMedicalCenter的年支架移位率（随着手术的熟练程度提升，和器械的进步，这个移位/丢失率肯定是不断下降的~）针对此专门设计的圈套器（国产的其实也不少了），效果自然更好。一般它由呈环状的可移动金属线组成，材料有镍钛，也有金钨，并具有不同尺寸以适应不同血管和异物的大小。图3不同圈套器的比较（注意唯一一个适用于颅内，可兼容0.微导丝MicroElitesnare）图4MICRPOElite圈套器（这个长得略像MERCI，也难怪现在颅内仍主要使用Solitaire取各种异物，还逐步扩展到了冠脉和外周）那么我们回到颅内，弹簧圈栓塞和移位虽已最常见，但其实也并不多。研究者们针对美国、加拿大和法国五个中心的数据统计，发现从年至年共18例弹簧圈移位（18/，0.3%）。其中术中占55%，术后迟发的占45%（在术后1小时到1年之间~）；一半为破裂动脉瘤。移位的动脉瘤最大直径为3.4±1.4mm（2-7.6mm），瘤颈部直径为2.4±0.9mm，其中17例（94%）颈部≤4mm，15例（83%）≤3mm，纵横比平均为1.4±0.4（1-2.15）。所有移位的弹簧圈直径均≤2.5mm，39%为2mm圈，长度在1至6cm之间。术中移位的病例大部分（90%）伴血管栓塞，2名使用了取栓支架，2名使用了圈套器，2名联用了取栓支架和圈套器，1名患者开颅手术取出弹簧圈，另2名患者则因位于远端，仅接受了保守治疗。在迟发患者当中，50%出现血栓栓塞且伴有临床症状恶化，其中2例行开颅手术，1例采用Merci和Alligator取回装置器，但失败，最后仍行外科手术。最后1例患者则通过在移位的弹簧圈上植入支架以恢复血流。图4Alligator取回装置下面看一例年同样是美国研究者的报道，使用双取栓支架成功取回移位的弹簧圈。一名75岁男性患者出现了Hunt-Hess2,Fisher3级的蛛网膜下腔出血，最初的CT和脑血管造影未发现来源。1周后复查造影显示，小脑后下动脉PICA起始段以远的V4段夹层，出现了一个1.2?1.5mm的假性动脉瘤。基底动脉BA由双侧VA供应，因此术者尝试栓塞单侧V4的载瘤动脉。介入手术在全身麻醉下进行，患者全身肝素化以维持＞s的凝血活酶时间，使用PX-SLIM微导管置入V4段，尝试放置5mm的Penumbra弹簧圈，但是线圈的前缘突出伸至BA中段，拟撤出线圈时，推进系统损坏；在尝试使用PX-SLIM微导管回撤线圈的过程中，线圈整个从BA延展至了V3。（于是术者急眼了~）在使用Alligator多次无果后，通过2根Synchro导丝置换了两个Marksman微导管到位，一个位于椎基底动脉交界处，一个位于栓塞的线圈近端，从而成功部署了两根Solitaire支架分别在近端和远端，在Solitaire支架分别成功与线圈接合后，术者和助手同步移动，最终成功通过微导管取出线圈，复查造影未显示血管闭塞和远端栓塞。本视频有声音，点开需谨慎》》》视频1双支架后循环取移位的弹簧圈（注意由于线圈呈展开状态，微导管和Alligator都无法获得足够的拉力）然后，术者并没有放弃，重新换用ExcelsiorSL-10微导管，和Target弹簧圈栓塞载瘤动脉，仍然选择第一个5mm的圈作锚定，最终部署了5个圈成功栓塞载瘤动脉。该名患者术后无出血，无神经功能缺损，最终14个月的随访神经功能仍保持完整。那么，今天又说到这了，圈套器是一个蛮有意思的器械，但注定病例量不会太多，谨祝大家周末愉快。引用文献：1.H.Henkes,S.Lowens,H.Preiss,etal.Anewdeviceforendovascularcoilretrievalfromintracranialvessels:alligatorretrievaldevice.AJNRAmJNeuroradiol,27:-.2.JohnD.Nerva,RyanP.Morton,CoryM.Kelly,etal.EndovascularcoilretrievalusingdualsynchronousSolitaireRevascularizationDevices.OperativeNeurosurgery15:E19-E22,.3.MohamadAbdalkader,MichelPiotin,MichaelChen,etal.Coilmigrationduringorafterendovascularcoilingofcerebralaneurysms.JNeuroInterventSurg.;12:-.4.EmmanouilS.Brilakis,PatriciaJ.M.Best,AhmadA.Elesber,etal.Incidence,retrievalmethods,andout
