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作者：孙锐*刘健孙瑄刘爱华
单位：医院（*内蒙医院）
病情简介患者，男，56岁。主诉：头痛3年余,发现颅内动脉瘤1月余。现病史：3年前无明显诱因出现头痛,以后枕部为主,时轻时重,以下午多见。1月前头痛加重,较剧烈,伴恶心,当时医院,行颅脑MRA示颅内动脉瘤,为进一步明确诊治,今来我院。患者自患病以来,饮食可,睡眠可,二便如常,体重无明显变化。既往史：高血压史1月余,高血压史病史1月余,口服酒石酸美托洛尔6.25mg,qd,最高血压/90mmHg。体格检查：无特殊异常。个人史：无特殊。辅助检查：脑血管相关检查:CTA+CTP(.12.31，医院）1.右侧颈内动脉海绵窦段小突起，动脉瘤?2.前交通动脉瘤及右侧大脑中动脉分叉处上壁小动脉瘤。3.CTP未见明显异常灌注。术前诊断：前交通动脉瘤右侧大脑中动脉分叉处动脉瘤高血压病1级术前用药：
阿司匹林肠溶片mgqd（1月）
氯吡咯雷片75mgqd（1月）
阿托伐他汀钙片20mgqd（1月）
手术方案：造影明确诊断及解剖关系，准备行前交通动脉瘤支架辅助栓塞手术指征：
动脉瘤破裂风险较大
手术风险：
动脉瘤破裂、出血
动脉夹层、血管闭塞，穿支闭塞
斑块脱落导致栓塞事件
急性、亚急性支架内血栓形成
术后动脉瘤残留，复发
手术过程：
术中造影
DSA(医院-.01.20）右侧颈内动脉
左侧颈内动脉
微导丝(Syncho0.in*cm)配合ExcelsiorSL-10(cm×6cm)带领Navien(6F-)到达右颈内动脉海绵窦段,微导丝配合微导管,将SL-10置于右A2中段
0.in*配合微导管1(Echelon-°TipShapeev3)到达前交通较大动脉瘤内
微导丝(Synchro-14TipShapeev3)配合微导管2到达前交通动脉瘤较小动脉瘤内
经微导管2填入小动脉瘤内弹簧圈1枚（3DEV31mm*2cm）
经ExcelsiorSI-10置入NeuroformAtlas无头4.0mm×21mm,准确释放,覆盖动脉瘤颈部,过程中间断造影确保双侧大脑前动脉血流通畅，穿支通畅，过程中未见动脉瘤破裂迹象。经微导管1依次填入弹簧圈(泰杰伟业弹簧圈6mm*20cm2D,泰杰伟业弹簧4mm×8cm2D,HelixEV32mm×3cm）
颈内动脉造影确认:前交通动脉瘤致密填塞,双侧大脑前动脉血流通畅，支架通畅，未见支架内血栓，穿支通畅，过程中未见动脉瘤破裂迹象。
手术经过:全麻下、多参数监护仪监测下行前交通动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术。全麻满意后,常规消*铺巾,置入5F动脉鞘。黑泥鳅导丝带领5F单弯导管行全脑动脉造影,右侧颈内动脉造影:前交通动脉瘤,较大的瘤体5.9mm*5.7mm,较小的瘤体2.0mm*2.1mm,右侧大脑中动脉分叉处动脉瘤,瘤体3.5mm*3.8mm。右侧颈内动脉眼动脉段前壁动脉瘤,瘤体2.0mm×1.7mm。余未见特殊异常。置换成8F动脉鞘，黑泥鳅导丝带领导引导管(NeuronMAX6F)到达右侧颈内动脉起始部,微导丝(Syncho0.in*cm)配合ExcelsiorSL-10(cm×6cm)带领Navien(6F-)到达右颈内动脉海绵窦段,微导丝配合微导管,将SL-10置于右A2中段,退出微导丝，0.in*配合微导管1(Echelon-°TipShapeev3)到达前交通较大动脉瘤内，退出微导丝。微导丝(Synchro-14TipShapeev3)配合微导管2到达前交通动脉瘤较小动脉瘤内,退出微导丝。经微导管2填入小动脉瘤内弹簧圈1枚（3DEV31mm*2cm）。经ExcelsiorSI-10置入NeuroformAtlas无头4.0mm×21mm,准确释放,覆盖动脉瘤颈部,过程中间断造影确保双侧大脑前动脉血流通畅，穿支通畅，过程中未见动脉瘤破裂迹象。经微导管1依次填入弹簧圈(泰杰伟业弹簧圈6mm*20cm2D,泰杰伟业弹簧4mm×8cm2D,HelixEV32mm×3cm），颈内动脉造影确认:前交通动脉瘤致密填塞,双侧大脑前动脉血流通畅，支架通畅，未见支架内血栓，穿支通畅，过程中未见动脉瘤破裂迹象。术后DynaCT未见蛛网膜下腔高密度影。手术结束。股动脉穿刺处用血管缝合器缝合,并压迫器持续压迫。术后解除麻醉患者清醒,拔除气管插管,神经系统查体正常，对答切题。安返病房，继续抗血小板治疗。定期复查。诊断：前交通动脉瘤,右大脑中动脉分叉处动脉瘤,右颈內动脉眼动脉段前壁动脉瘤。手术材料：8F动脉鞘6FNeuronMAX三套系统进行支架辅助栓塞6FNavien(-)黑泥鳅导丝微导丝(Synchro0.in*cm)支架微导管ExcelsiorSL-10(cm×6cm)Echelon-10*2(45°TipShapeev3)泰杰伟业弹簧圈6mm*20cm2D,4mm×8cm2DEv3弹簧圈（3DEV31mm*2cm），HelixEV32mm×3cmAtlas支架NeuroformAtlas无头4.0mm×21mm血管缝合器(Proglide6F)术者思考：
前交通动脉瘤是颅内动脉瘤中最常见的类型，其发生率约占颅内动脉瘤的22％～30％。前交通动脉瘤的治疗包括血管内介入治疗和开颅手术夹闭两种，研究显示颅内动脉瘤的介入栓塞治疗的近期及远期效果均优于开颅手术夹闭。介入治疗比传统的开颅夹闭手术创伤小、并发症较少、术后恢复快等，因此越来越多的颅内动脉瘤患者接受了血管内介入栓塞治疗。微小动脉瘤是颅内动脉瘤的特殊形式，是指动脉瘤最大直径≤３mm的动脉瘤，占较大比例，介入栓塞该类型的动脉瘤操作难度大，并发症较高，是介入手术中较为困难的类型。此类动脉瘤存在漏诊率高、治疗棘手、并发症多、预后较差等特点。
微小动脉瘤破裂出血率是非微小动脉瘤的８倍。Schuette等收集了10年共计例前交通动脉瘤患者的临床资料，动脉瘤直径＞4mm的例术中破裂的有８例（2.9%），74例动脉瘤直径≤4mm破裂10例（13.5％），直径≤4mm破裂是＞４mm前交通动脉动脉瘤的5倍。虽然此类动脉瘤最大径不超过３mm，但是仍然有部分微小前交通动脉瘤符合宽颈动脉瘤的标准，使得单纯栓塞此类动脉瘤变得十分困难，需要支架辅助或其他辅助治疗的方法才能达到手术的目的。动脉瘤栓塞微导管末端塑形角度＜°可降低微导管接触动脉瘤颈的风险，避免微导管及微导丝过多突入动脉瘤内，刺破动脉瘤。动脉瘤介入栓塞术中破裂的另一个重要原因是接触了动脉瘤颈部。栓塞过程中微导管张力偏高，必须释放张力，也可以采用由微导管单独进入动脉瘤腔，借此降低微导管头端的张力。前交通动脉瘤瘤顶指向多变，术者需根据具体情况进行微导管塑形。有时微导管头端需更小的微调，甚至需反复微导管或导丝多次塑形。对于术中破裂的预防处置。我们认为一是尽可能应用中间导管，增加微导管及微导丝的操控性；二是一旦微导管刺破动脉瘤发生破裂，不要急于回撤微导管，在瘤外盘几环弹簧圈，形成压迫张力，再回撤微导管，将剩余弹簧圈盘在瘤内。使弹簧圈形成哑铃形状。这样能最大程度的减少瘤体出血。
（神经介入科在读硕士何晓欣负责编辑)
专栏主编
刘爱华
主任医师、教授
博士生导师
医院主任医师、教授、博导
北京市神经介入工程技术中心副主任
中国卒中学会神经介入分会*建书记兼秘书长
中国青年科技工作者协会生物医药秘书长
中国医药生物技术协会医工结合分会副会长
中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员
北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员
擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄与脑血管畸形等微创介入治疗，获中国医药卫生科技创新人物、王忠诚中国神经外科青年医师奖，入选北京“登峰团队”，脑血管病研究先后获省市级奖7项，已发表学术论文篇（包括Neurology、Stroke等SCI论文63篇），已获国家专利5项，培养硕士生14名，博士生5名。
神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方
