治白癫疯办法 http://pf.39.net/bdfyy/bdfal/前 言
血管内机械取栓作为大血管闭塞致AIS的首选治疗方法，已被多个国家的脑卒中治疗指南以高级别证据强烈推荐[1,2]。在COMPASS临床研究发布后，抽吸取栓的指南更新为1B,降低了临床使用的顾虑，但是循证医学的证据仍劣于支架取栓。尤其在临床上遇到一些特殊的病变，本例患者属于重复大脑中动脉解剖学变异，术中采用的是通桥医疗即将上市的蛟龙取栓支架，蛟龙支架特有的经典的卷曲式、S型改良侧边螺旋上升的开放式结构设计，血栓夹持力更强，很好的实现了血管再通。
临床研究病例展播
病例资料
患者，女性，70岁，因“突发右侧肢体活动不利伴言语不能3小时余”于.03.:28至我院就诊。
患者12:00突发右侧肢体活动不利，伴言语不能，医院就诊，诊断为“脑梗死”，为求进一步治疗，转至我院就诊。既往有“心房颤动”病史，不规律服用药物治疗。体格检查：嗜睡，混合性失语，双侧瞳孔0.25cm，对光反射存在，双眼左向凝视，右侧鼻唇沟变浅，右侧上下肢肌力0级，痛觉检查无法配合，右侧巴氏征（+），NIHSS评分20分，心律绝对不齐，双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音。辅助检查：
血常规、生化、凝血功能未见明显异常。
心电图：心房颤动，ST-T改变。
术前头颅CT平扫
ASPECTS评分10分
术前颈部CTA
术前CTP（MIstar分析）
Core9.6ml，Pen71.7ml
诊断
急性脑梗死定位左侧前循环定性心源性栓塞
左侧颈内动脉闭塞
心房颤动
DSA
静脉镇静下行取栓治疗，双侧股动脉未触及搏动，尝试右侧股动脉穿刺，均失败，超声引导下行左侧股动脉穿刺，钢针穿刺未见动脉血喷出，尝试J型导丝通过，置入8F股动脉短鞘。
2型主动脉弓，左侧颈内动脉C7段闭塞，左侧大脑前动脉由对侧前循环经前交通动脉代偿供血，经皮层支部分代偿左侧大脑中动脉远端供血，ASITN/SIR血流分级2级。
8FCordis指引导管+5FNavien+Rebar18+Synchro2微导丝，多次尝试5FNavien无法通过眼动脉段，选用蛟龙6*30mm于左侧大脑中动脉M2段下干取栓1次，M1起始部仍可见血栓影，上干未见显影，下干部分显影，大脑前动脉完全显影。
更换蛟龙4*20mm大脑中M1-M2取栓1次，取出少许血栓，重复造影见存在解剖变异为重复大脑中动脉，血栓位于四分叉部位（大脑中上下干、大脑前动脉及颈内动脉C7段）。
微导丝，微导管超选大脑中上干血管，蛟龙4*20mm支架释放位置后移，微导管部分回套，尝试微导管部分钳夹血栓。
重复正侧位造影，见下干、大脑前动脉显影，上干M2段远端仍可见血栓影，中央沟动脉未见显影。
微导管路途下，蛟龙4*20mm支架释放于左侧M2段。
额支远端显影不佳，mTICI2b级。
更换5F猪尾巴导管行双侧髂动脉造影，右侧髂内、髂外动脉闭塞，左侧髂总动脉闭塞，请血管外科会诊，下肢血管存在侧枝代偿，择期处理下肢动脉栓塞
术后即刻DECT
复查双源CT，原始片左侧基底节区、左侧额颞叶造影剂渗出，去碘未见明显出血。
术后转归
术后第2天患者神志清，混合性失语，双侧瞳孔0.25cm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，右侧巴氏征（+），NIHSS评分11分。
术后第2天头颅CT
梗死核心区少许出血转化。
出院转归
出院查体：不全性运动性失语，右侧中枢性面瘫，右侧肌力3+级，右侧肢体痛觉减退，右侧病理征（+），NIHSS评分5分。
90天mRS2分。
讨 论
01
该患者为颈内动脉末端闭塞，血栓负荷大，蛟龙支架特有的经典的卷曲式、S型改良侧边螺旋上升的开放式结构设计，血栓夹持力更强，蛟龙6*30mm支架有效起到了近端血栓减容的作用。
02
患者存在解剖变异，为重复大脑中动脉，四分叉部栓塞单支架取栓出现钟摆效应，血栓反复在上下干之间摆动，在缺乏大口径抽吸导管、5FNavien到位困难的情况下，术中使用了微导管钳夹技术，同样也可以考虑使用双支架技术以提高血管再通率。
重复大脑中动脉
起源于颈内动脉，发生率1~3%
早分叉大脑中动脉
颈内动脉起点10mm内分叉
AnneG.Osborn《脑血管造影诊断学》
03
术中栓子逃逸至大脑中动脉上干M2中远端，优势半球中央沟动脉闭塞对患者术后功能影响大，故采用微导管钳夹技术行M2段取栓。蛟龙4*20mm支架头端不存在无效区，微导管无需越过扭曲的M3段，降低了操作相关的血管牵拉、出血等风险，减少对血管的损伤。说明蛟龙4*20mm支架在M2段取栓同样有着良好的表现。
浙江大学医学院附医院
殷聪国教授团队
专家点评
殷聪国教授
主任医师，浙江大学医学院附医院神经内科副主任，硕士研究生导师，医院学会介入神经病学专委会委员及急诊学组委员，杭州市医学会神经内科分会副主委，中国卒中中心管理指导委员会督查专家，中国卒中学会青年理事，浙江省卒中学会神经内科分会委员，浙江省医学会神经病学分会委员兼脑血管病介入学组副组长，DIRECT-MT研究分中心PI。
评语：
????该病人合并双侧髂动脉栓塞，给股动脉穿刺带来困难，幸运的是栓塞没有累及髂动脉近心端，超声引导下股动脉穿刺成功建立路径，并成功实施了取栓手术，当然术中也可以考虑桡动脉入路甚至是颈动脉入路。
患者颈内动脉栓塞，前向血流阻断，大脑前动脉代偿血流未能反流至大脑中动脉M1段，尽管我们术前有CTA检查，但没有发现大脑中动脉存在解剖变异，给治疗决策带来困难。术中发现了该病人存在血管变异，及时调整了治疗策略，更换了小支架分别做了上下干取栓，最终达到目标血流。术中血栓的逃逸现象，这在支架取栓和近期比较热的抽吸取栓中都是比较常见的现象，越来越多的临床证据提示使用球囊导引导管可以有效减少血栓逃逸促进血管再通，期待通桥的银蛇球囊导引导管的上市。
对于大脑中动脉存在变异的病人，取栓策略的选择仍然是一个值得探讨的问题，该病人采用支架取栓作为首选，从结果来看，是比较正确的选择。如果采用抽吸取栓作为首选，由于重复大脑中M1段比非变异大脑中M1段直径要小，很可能无法通过目前市面上大多数中间导管，盲目采用可能会导致血管夹层，甚至是血管破裂引起出血。因此，对于此类病人支架取栓仍有优势。无论是ASTER研究还是其他一些针对亚洲人群关于栓塞的临床研究提示，抽吸取栓的补救比例高于支架取栓。ASTER研究结果表明，抽吸取栓失败后，补救采用支架比例高达72.6%。虽然目前存在各种各样的取栓技术，但??????对于初学者来说，支架取栓仍然是基础。
LVO-AIS病人治疗是个体化的过程，作为术者在实际操作过程中要根据病人状况、自身的技术条件和中心的材料配备，合理的处理每一例患者以提高再通率和良好预后率，降低围手术期不良事件。
夏文卿硕士研究生
医院神经内科主治医师
医院卒中中心秘书
兼职：
浙江省医师协会神经内科分会神经介入学组秘书兼组员
浙江省神经病学分会介入学组组员
杭州市脑卒中联盟秘书
获奖：
第二届介入之音全国总决赛一等奖
年华东区急性缺血性脑卒中血栓抽吸病例大赛一等奖
年天坛国际脑血管会议ANGEL急诊取栓病例决赛卓越奖
科研：
主持杭州市卫健委课题1项
参与浙江省科技厅、浙江省卫健委、杭州市科技局课题数项
第一作者发表SCI1篇，国内核心期刊数篇
参考文献
[1]霍晓川,高峰.急性缺血性卒中血管内治疗中国指南.中国卒中杂志..13(07):-.
[2]PowersWJ,RabinsteinAA,AckersonT,etal.GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStroke:UpdatetotheGuidelinesfortheEarlyManagementofAcuteIschemicStroke:AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation.Stroke..50(12):e-e.
往期精彩回顾
大脑中动脉M1段闭塞4*30mm支架取栓一例
右侧大脑中动脉M2取栓一例
远端血管取栓实战技巧
右侧颈内动脉末端T型闭塞取栓一例
